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Regards sur le contemporain : évolutions et lignes de continuité

Santé publique en Ouzbékistan contemporain : continuités soviétiques et limites des processus engagés

Sophie Hohmann
p. 121-161

Résumés

Cet article se propose de dégager les continuités et ruptures soviétiques observées en Ouzbékistan en matière de santé publique depuis les années 1970. Le système de soins a été affecté dès cette époque par une série de dysfonctionnements qui semblent se prolonger aujourd’hui et témoignent des limites de la politique sanitaire soviétique. La mortalité infantile nous servira d’axe de compréhension afin de mieux cerner la relation entre l’État et les institutions de santé publique. Cet indicateur se trouvant à l’intersection des pratiques sociales, culturelles et sanitaires, il reflète particulièrement bien la teneur des décisions prises par les autorités du pays et leur capacité à réagir dans les contextes soviétique et post-soviétique. L’analyse critique des données disponibles et notamment l’évolution de la mortalité infantile à travers diverses sources (données officielles, DHS) nous permettra d’apprécier les processus d’évolution politique, sociale et culturelle dans un espace où les traditions perpétuent des modes de fonctionnement singuliers.

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Texte intégral

  • 1 KERBLAY B., La Russie de Gorbatchev, Paris, La Manufacture, 1989, p. 167.
  • 2 À titre d’exemple, la vaccination antirougéoleuse a perdu en Ouzbékistan 14 points entre 1988 et 19 (...)

1Depuis les années 1970, la dégradation observée du système de santé en Ouzbékistan (comme dans toute l’Union soviétique) a souvent fait l’objet d’assertions trop rapides visant à imputer la détérioration de certains indicateurs de santé à la “faiblesse” du système et à une véritable “crise sanitaire”. De nombreux observateurs voyaient sans doute dans les événements marquants de 1991 la suite logique, voire le point de départ d’une détérioration de l’ensemble du système soviétique. Or, il semble bien qu’il n’y ait pas eu de réelle crise sanitaire en Ouzbékistan mais plutôt une série de dysfonctionnements, expression des limites du système de santé, qui sont apparus dès les années 1960 pour se poursuivre dans les années 1980 et s’aggraver au début de la décennie 1990. Ces dysfonctionnements étaient essentiellement dus à la crise économique entraînée par la longue période de stagnation brejnévienne. Cette crise se caractérisa par une inflation importante, des pénuries puis une rupture des approvisionnements1, facteurs qui allaient très rapidement affecter la situation sanitaire et épidémiologique du pays (baisse de la couverture vaccinale2, absence ou indisponibilité de médicaments de base et de matériel médicalisé).

  • 3 MADDISON A., L’économie mondiale, une perspective millénaire, OCDE, 2001, p. 166.
  • 4 Les dépenses consacrées à la défense et à l’espace représentaient à peu près 15 % du PIB dans les a (...)

2Entre 1973 et 1990, la croissance s’était déjà sensiblement ralentie dans les républiques d’ex-URSS (graphique 16 et tableau 17). Les raisons de cette décélération (ou du recul de l’activité dans certains cas) étaient très différentes de celles qui touchaient l’Europe de l’Ouest. Avant 1970, l’URSS était relativement isolée de l’économie mondiale et, par conséquent, des chocs inflationnistes et des mouvements de capitaux spéculatifs qui avaient incité les gouvernants occidentaux à la prudence. Le chômage n’existait officiellement pas et, comme le niveau de productivité atteignait moins de la moitié de celui de l’Europe de l’Ouest, il n’y aurait pas dû y avoir d’érosion des facteurs de rattrapage non récurrents en URSS. Toutefois, après 1973, la productivité totale est devenue nettement négative : celle du travail s’est fortement ralentie alors que celle du capital était déjà très largement négative. Le ralentissement semble essentiellement être imputable à trois facteurs3 : la baisse de l’efficacité microéconomique, l’alourdissement des dépenses militaires4 et l’amenuisement des avantages liés aux ressources naturelles ou leur destruction par des aberrations écologiques.

  • 5 KAHN M., « Une remise en question du système de santé soviétique », Le courrier des Pays de l’Est, (...)

3Depuis 1970, la détérioration du secteur sanitaire en Union soviétique reflète davantage les limites de l’efficacité du système de santé soviétique que la réduction constante de la part de ce secteur dans le budget de l’État, qui est passée de 6,1 % en 1970 à 5 % en 1980 et à 4,3 % en 19885. Ainsi, les dysfonctionnements du système de santé publique commencent bien avant la chute de l’Union soviétique et ne semblent pas remettre en cause les performances du système de soins soviétique mais plutôt ses “limites” dans un contexte différent et où les républiques d’ex-URSS sont dorénavant partie intégrante des enjeux mondiaux de santé publique.

4Le legs soviétique s’exprime ici à travers l’organisation spécifique du système de soins et la teneur des différentes politiques sanitaires qui ont notamment participé à l’éradication de maladies endémiques, à la mise en place d’un dispositif de soins et de surveillance efficace et par conséquent à la baisse de la mortalité infantile et de la mortalité maternelle, excellents indicateurs de développement (graphiques 5 et 7). La chute de l’Union soviétique n’a pas véritablement entraîné de profonds changements structurels. Les problèmes conjoncturels d’approvisionnement, inévitables au début des années 1990, ont très vite été en partie résolus par l’aide extérieure et la présence d’organisations internationales qui se sont appuyées sur les structures existantes.

  • 6 DHS : Demographic and Health Survey, enquête réalisée par Macro International et le ministère de la (...)

5Depuis l’indépendance de 1991, les tendances de mortalité infantile et infanto-juvénile observées semblent rester assez stables si l’on regarde les résultats de la dernière enquête UHES réalisée en 2002, mais à des niveaux supérieurs à ceux calculés par le ministère de la Santé. La mortalité infantile reste élevée essentiellement en raison des problèmes de définition de la mortalité néonatale dont nous reparlerons plus loin. Les grandes enquêtes internationales (DHS 1996 et UHES 2002, MICS 2000)6 confirment la différence de niveau entre les données officielles et celles issues de ces trois enquêtes. Concernant les problèmes d’enregistrement des naissances, nous reviendrons brièvement sur les débats générés par la hausse du taux de mortalité infantile dans les années 1970, hausse qui contredisait l’axiologie soviétique dans son opposition idéologique à l’Occident et qui fut l’objet d’une grande attention de la part des statisticiens et des démographes soviétiques réprimés par Staline et dont les recherches avaient été quasiment arrêtées jusqu’à la fin des années 1960. L’image négative reflétée par la hausse d’un indicateur aussi sensible et parlant que la mortalité infantile ne pouvait pas être publiée, d’où la fermeture des registres de 1974 à 1986. Le système de santé s’empare ainsi, hier comme aujourd’hui, des enjeux de santé publique comme vecteur idéologique de comparaison avec l’Occident.

  • 7 En 1996, il y avait officiellement 48 cas de séropositifs en Ouzbékistan. Au 1er juin 2003, 2 534 c (...)
  • 8 HOHMANN S., « Les toxicomanies en Ouzbékistan post-soviétique : exploration de dynamiques plurielle (...)
  • 9 RAVIGLIONE M. C., RIEDER H. L., STYBLO K., KHOMENKO A. G., « Tuberculosis Trends in Eastern Europe (...)
  • 10 Voir HAMERS F. F, DOWNS A. M., « HIV in Central and Eastern Europe », The Lancet, February 18, 2003 (...)

6Néanmoins, il ne s’agit pas d’occulter ici de graves problèmes de santé publique qui touchent les adultes, tels que les maladies cardio-vasculaires, les risques nutritionnels (obésité, diabète gras, anémie), les maladies sexuellement transmissibles (MST), les maladies émergentes (VIH/sida, certaines MST) mais aussi les enfants (problèmes nutritionnels, transmission materno-fœtale des MST, du VIH/sida, etc.). Les risques d’épidémie de VIH/sida sont présents7 (graphique 14) même s’il est exagéré pour le moment de parler de flambée épidémique comme ce fut le cas en Russie à la fin des années 1980. Cependant, la dynamique de l’épidémie est inquiétante et tous les facteurs de risque sont réunis (toxicomanies par voie intraveineuse8, comportements sexuels à risque, augmentation de la prévalence de la tuberculose9) pour supposer une probable épidémie de sida en Ouzbékistan : les utilisateurs de drogues injectables (UDI) constituent près de 80 % des personnes infectées par le VIH enregistrées en ex-URSS10. Nous verrons quelles sont les contradictions du système dans ce cas précis et sa difficulté à s’extraire de l’image qu’il s’est toujours donné lorsqu’il s’agit de maladies dites sociales [social’nye bolezni], stigmatisées depuis l’époque soviétique.

7Nous tenterons de montrer à travers ces différentes approches et traductions du système de santé publique de quelle manière se pérennisent les modes de fonctionnement soviétiques. Les contradictions véhiculées par l’idéologie soviétique rendent en effet peu probables des changements rapides en terme de perception et de compréhension de ce type de pathologies. Les choix collectifs et individuels restent guidés par une rhétorique s’inscrivant dans la continuité avec le régime précédent. Cet article se propose donc de dégager les continuités soviétiques observées en matière de santé publique, essentiellement par le biais de la mortalité infantile, qui se trouve à l’intersection des pratiques sociales, culturelles et sanitaires, des structures politiques et économiques, et reflète les décisions prises par l’administration. Cet indicateur nous permettra d’apprécier les processus d’évolution politique et culturelle dans un espace où les traditions prolongent des modes de fonctionnement singuliers parfois en contradiction avec le concept même de santé publique.

I. Construction sociale et enjeu politique de la médecine dans l’organisation de la société soviétique

  • 11 ROSEN G., A History of Public Health, Baltimore, The Johns Hopkins University Press, 1993, 535 p. ; (...)
  • 12 Les premières mesures de santé publique ont été prises par les colons russes en 1872. Le Général vo (...)

8En Asie centrale, la médecine moderne11 était un instrument de légitimation idéal dans le contexte de la colonisation russe de la fin du XIXe siècle12, puis dans le cadre de la politique sanitaire soviétique élaborée de manière indifférenciée pour toutes les républiques de l’Union. Il s’agissait pour les autorités en place de rattraper le retard en développant de manière extensive les structures médicales. Cependant, celles-ci manquaient cruellement de matériel approprié et la précarité des conditions de travail traduisait l’incapacité à tenir compte des réalités locales et à appliquer un système en considération de celles-ci.

  • 13 ARNOLD D. Imperial medicine and Indigenous societies, Manchester University Press, 1988, pp. 7-8.
  • 14 Rudolph Virchow (1821-1902) est l’une des figures les plus célèbres de l’histoire de la médecine au (...)
  • 15 Ibid., p. 7.

9Par analogie avec le monde colonial de l’époque, la maladie était presque systématiquement assimilée à la preuve incontournable du “retard” des peuples colonisés sur les colonisateurs. Les maladies vénériennes, et en particulier la syphilis, étaient amalgamées au caractère primitif de ces peuples et à leur retard « social et mental »13. Les traitements médicaux introduits par le colonisateur, qui représentaient le pouvoir, permettaient de s’opposer à la médecine traditionnelle, considérée comme irrationnelle et dangereuse. Les caractères sociaux, économiques et environnementaux de la maladie étaient largement occultés au profit de la seule explication biologique de la maladie qui justifiait les méthodes d’intervention coloniales. Rudolph Virchow14 illustrait ainsi le contexte colonial en affirmant que la politique n’était « rien d’autre que de la médecine à grande échelle. » Dans son ouvrage sur la médecine impériale, David Arnold va plus loin et qualifie la médecine coloniale de la fin du XIXe-début du XXe siècle de politique menée « à une échelle de masse ».15

  • 16 DRULHE M., Santé et société,Paris, PUF, 1996, 390 p.
  • 17 Leur action (hygiéniste, préventive, curative) va marquer le début de la médecine gratuite et égali (...)

10En Russie, le rôle marquant de la médecine sociale doit être souligné comme un enjeu central en matière de construction de la santé publique et de transition sanitaire16 qui s’opère dans les années 1930. Toutefois, il ne faut pas oublier que les bases de la santé publique avaient été jetées bien avant l’avènement de la médecine sociale par la création, en Russie d’Europe, des zemstvos17 en 1864. La médecine sociale mérite une attention particulière car elle caractérise un moment crucial dans l’histoire de la construction de la santé publique en Union soviétique (ainsi qu’en Europe puis aux États-Unis). L’instrumentalisation de cette discipline clef influença durablement les administrateurs soviétiques et se pérennise dans les politiques de santé publique jusqu’à nos jours. Il est en effet impossible d’interpréter les évolutions de santé publique de l’Asie centrale contemporaine sans avoir auparavant déchiffré et compris le système de médecine sociale soviétique. Nous brosserons dans un premier temps un tableau des prémisses du système de santé publique en Ouzbékistan afin de mieux cerner ensuite quel fut le cadre de la réflexion politique en matière sanitaire et épidémiologique.

1. Administration de la santé publique et conceptualisation de la médecine sociale

  • 18 SEMAŠKO N. A., « Social’naâ gigiena, eë suŝnost’, metody i značenie » [L’hygiène sociale, sa nature (...)
  • 19 GROSS SOLOMON S., « Social Hygiene in soviet medical education, 1922-1930 », Journal of the History (...)
  • 20 KRUG P. F., « The debate over the delivery of health care in rural Russia : the Moscow zemstvo, 186 (...)

11Moins de cinq ans après l’arrivée au pouvoir des Bolcheviks, la santé publique soviétique s’est trouvée modifiée par l’introduction d’une nouvelle spécialité de recherche et d’enseignement, l’hygiène sociale18 [social’naâ gigiena], directement inspirée par la Soziale Medizin allemande19 et très étroitement liée au mouvement de réformes sanitaires qui a eu lieu en Europe de l’Ouest au milieu du XIXe siècle, notamment celui qui s’est développé en Allemagne durant la Révolution de 184820. La pratique de la médecine a toujours été liée aux conditions sociales et économiques de groupes particuliers mais ces relations faisaient rarement l’objet de discussion théorique. Surtout, la “révolution pastorienne”, dont les découvertes bactériologiques marquèrent un développement considérable de la conception biologique, relégua à l’arrière-plan le contexte social, économique et culturel de la maladie.

12En Russie soviétique, les hygiénistes ont suivi très étroitement le développement de la médecine sociale enseignée en Allemagne. Ils traduisaient en russe les textes de la Soziale Pathologie d’Alfred Grotjahn, ceux d’Alfons Fischer, et prenaient le soin d’envoyer de fréquents rapports sur leurs travaux aux revues médicales allemandes. Cette nouvelle théorie donnait la priorité au contexte économique et social, écartant les déterminants biologiques dans l’explication causale de la maladie ou d’un “état” (pathologique ou non) et ce, alors que les peuples d’Asie centrale avaient une représentation essentiellement magico-mystique de la maladie. L’hygiène sociale s’est également vue renforcée par le développement des statistiques médicales, celles-ci étant d’ailleurs considérées par Erwin Heinz Ackerknecht comme « une partie de l’approche sociologique de la maladie », amalgamant médecine et sciences sociales. Ainsi, la socialisation de la santé et de la maladie se rapportait directement au statut politique, corollaire de l’idéologie soviétique.

  • 21 LEKAREV L. G., « The international significance of Semashko », Santé publique, Bucarest, n° 18 (4), (...)
  • 22 PETROV B. D., « Z. P. Solov’ev – professor social-gigienist » [Z. P. Solov’ev, professeur et hygién (...)
  • 23 “Sanitariser” revenait en réalité à “soviétiser”. Pour plus de détails, Cavanaugh M. C., op. cit., (...)

13Le premier Commissariat du peuple à la Santé [Narkomzdrav] est institué en 1918 sous la direction de N. A. Semaško21. Celui-ci élabore, avec Z. P. Solov’ev22, les bases théoriques de ce qui allait devenir le système de santé soviétique commun à toutes les républiques, intégrant ainsi la future RSS d’Ouzbékistan au vaste espace de l’Union. Le Narkomzdrav chercha à mobiliser l’opinion scientifique et les forces médicales afin de transformer les « mœurs locales » [byt] et créa à cet effet, dès 1919, un département sanitaire chargé de la prévention et de l’éducation en matière d’hygiène de base, la sanprosvet23 [sanitarnoe prosveŝenie]. La prévention devint alors très rapidement l’objet de campagnes systématiques de prévention inscrites dans les conceptions de la médecine sociale de l’époque. L’hygiénisme se trouve au cœur de ce dispositif de lutte contre le “retard” des peuples d’Asie centrale et la santé publique dans son ensemble se transforme en un enjeu idéologique crucial dans la région.

  • 24 PETROV B. D., « N. A. Semaško – osnovopoložnik sovetskogo zdravoohraneniâ » [N. A. Semaško, fondate (...)
  • 25 ABDULLAEV I. K., « Iz istorii sozdaniâ osnov ohrany materinstva i detstva v Uzbekistane » [De l’his (...)
  • 26 Pravda vostoka, 25 mars 1925.
  • 27 KARASAEV A. L, REZNICKIJ Û. Û., « Razvitie sel’skogo zdravoohraneniâ Uzbekistana v pervoe 10-letie (...)
  • 28 ŠAMSIEV S. S., « Zaroždenie i razvitie detskogo zdravoohraneniâ v Uzbekistane » [Naissance et dével (...)

14En témoigne le discours prononcé par N. A. Semaško24 en 1925, lorsqu’il souligne l’importance du développement de la protection maternelle et infantile (PMI) comme détentrice, en Asie centrale, d’une haute signification politique en ce sens qu’elle favorise l’émancipation de la femme25 : « Chaque consultation, chaque crèche apparaît comme le meilleur agitateur en faveur de la libération de la femme en Orient. »26 Il s’agissait là du prélude à la politique soviétique de lutte contre “les survivances du féodalisme et du tribalisme” et de libération de la femme, politique instrumentalisée par l’offensive générale appelée hudžum. En 1920, une Université d’État centrasiatique (SAGU) est créée à Tachkent et dispose immédiatement d’une faculté de médecine, dont la chaire d’hygiène sociale est dirigée par le professeur G. I. Dembo27. Le système de protection maternelle et infantile se met alors doucement en place28. Il mobilise un maximum de ressources vers la fin des années 1940 et au début des années 1950 (au moment de l’introduction des sulfamides et des antibiotiques) et son efficacité se traduit alors par une baisse impressionnante de la mortalité infantile partout en Union soviétique mais à des niveaux très différents.

  • 29 En Asie centrale, les pratiques magico-mystiques coexistaient déjà avec une médecine hippocratique (...)
  • 30 Sredneaziâtskij medicinskij žurnal, n° 3, 1926, p. 191.
  • 31 Entretiens avec des tabibs, Tachkent, mai 2004.

15La révolution culturelle débute également sous le signe d’une lutte contre les tabibs29 (médecins traditionnels), fortement réprimés. En 1926 par exemple, le département de Santé publique de l’oblast’ du Zerafchan interdit la pratique de la médecine par les tabibs en s’appuyant sur la législation restreignant leur activité décrétée par le Sovnarkom30. Tous ceux n’ayant pas obtenu de licence de médecine sont mis hors la loi et interdits de pratiquer. Cependant, le tabibisme ne disparut guère des traditions et des logiques centrasiatiques, il se pérennisa comme tant d’autres sphères de la société ouzbèke, intégrant des éléments de croyance religieuse/divinatoire. Encore aujourd’hui, les tabibs pratiquent leur “art de guérir”, même si leur pratique est officiellement interdite31, et semblent incarner un recours singulier pour ceux ou celles qui ne sont plus satisfaits des réponses données par le médecin praticien à leurs perceptions de la maladie. La perte de crédibilité du système de santé et la “peur” de se rendre dans les établissements de soins a ici une résonance qu’il serait intéressant de mettre en perspective avec les limites du système de santé publique et la persistance de modalités antérieures à la formation du système soviétique.

  • 32 Il s’agit là de quelques entretiens et observations réalisés par l’auteur en 1998 et 1999 auprès de (...)
  • 33 Il ne s’agit pas ici de brosser un tableau exhaustif de la médecine traditionnelle en Ouzbékistan e (...)

16Les quelques observations32 retenues en Ouzbékistan suggèrent une fréquentation des tabibs par toutes les couches de la société. Les différentes personnes rencontrées reconnaissent volontiers avoir recours aux deux instances thérapeutiques mais il émane de ces entretiens que les femmes, par exemple, se tournent d’abord vers le médecin de santé publique puis vers le tabib si le traitement prescrit par le premier est inefficace ou jugé tel33. Les perceptions de la maladie jouent ici un rôle clef : les individus qui ont recours aux tabibs ont besoin de donner un sens à leur maladie, notamment en ce qui concerne les problèmes de stérilité, les maladies de peau et celles touchant les organes du foie et des reins. La maladie est en effet aussi ressentie en fonction de l’expérience antérieure, de son caractère inhabituel, du niveau moyen de santé de l’entourage, des expériences et des traditions qui y ont cours, de l’appartenance ethnique, religieuse et idéologique du malade, donc de tout un réseau subtil de facteurs culturels. Ainsi, la relation entre l’individu et le tabib prend une dimension éloignée et différente de celle qui prévaut dans le système de santé publique : la médecine traditionnelle parle un langage accessible au patient et possède une logique que celui-ci peut comprendre. Cependant, il est difficile d’annoncer une recrudescence de ce type de recours et de dégager une typologie des recours, de même qu’une typologie nosologique de ces recours. Des observations rigoureuses sont donc nécessaires pour se rendre compte de la réalité et du caractère significatif de ce type de recours et de sa traduction en terme de modes de fonctionnement dans un contexte de lisibilité nouvelle des pratiques.

2. Transition sanitaire en Ouzbékistan et développement d’un système médical unifié

  • 34 CAVANAUGH M. C., op. cit., p. 196. Ces équipes étaient différentes des équipes mobiles chargées de (...)
  • 35 Il s’agit de six pages insérées dans un hebdomadaire, Kambaghal Dehqon. KADYROV A. A., Stanovlenie (...)
  • 36 Ibid., pp. 33-37. La dracunculose, filaire de Médine ou ver de Guinée, est une parasitose très inva (...)

17Au milieu des années 1920, le Narkomzdrav chargea des équipes médicales, appelées brigades d’inspection médicale [lečebno-obsledovatel’nye otrâdy], de mener des enquêtes auprès des populations centrasiatiques. Ces enquêtes34 visaient une description fine de leurs conditions de vie, de leur situation sanitaire et épidémiologique, de leur spécificité “pathologique” mais aussi anthropométrique. Les traitements et soins éventuels conférés par ces brigades étaient envisagés comme un moyen d’accéder à la connaissance de ces populations, de leur profil épidémiologique. En 1929, le Narkomzdrav commença à publier son propre périodique, Soglom Turmuš35, destiné aux Centrasiatiques habitant en milieu rural. En 1932, l’éradication de la dracunculose36 [rišta] est annoncée par le Narkomzdrav. Les mesures d’assainissement général et surtout celles des bassins [hauz], qui avaient été entamées par les Russes vers la fin du XIXe siècle et reprises par le pouvoir soviétique, ont eu des conséquences durables sur d’autres maladies telles que le paludisme, sans toutefois parvenir à l’éradiquer complètement. À partir de 1934, une nouvelle rhétorique se profile : l’Ouzbékistan n’est plus regardé comme une république “retardée” mais “en transition” [peredovoj]. Les taux de mortalité ont entamé leur baisse, conséquence directe de la lutte engagée contre les maladies infectieuses, ce qui est caractéristique de la première phase de la transition sanitaire (graphique 1).

  • 37 Gross SOLOMON S., op. cit.

18Au même moment, la médecine sociale se “désagrège”, victime, comme tant d’autres sphères des arts et des sciences soviétiques, de la révolution culturelle caractérisée par le renforcement de l’ordre stalinien. Le choix de l’industrialisation rapide, inauguré en 1928, envisageait qu’une part importante des modestes ressources allouées à la santé soit détournée vers des programmes de prévention. À cette époque, le régime avait sa propre image du changement social et la médecine, comme tous les domaines de la science, allait devenir un enjeu idéologique au service du politique, patronnée par l’État lui-même37. Ainsi, la période stalinienne bouleversa considérablement les relations entre l’État et l’institution médicale, ne laissant guère de place pour une gestion holistique des problèmes de santé publique. La médecine sociale entre ainsi dans une seconde phase qui se prolongera jusqu’à la dislocation de l’Union soviétique. Celle-ci place la médecine au service de l’idéologie soviétique et le type d’assignation qui lui est désormais faite par l’État se reflète dans la faible part du budget qui alimente ce secteur. Néanmoins, les scientifiques et médecins qui ont défendu cette discipline même durant les années les plus noires de la période stalinienne sont parvenus à nourrir ce concept qui a durablement ancré les principes de santé publique en Ouzbékistan comme dans toute l’URSS.

II. Traduction des indicateurs de santé en enjeu politique : l’exemple de la mortalité infantile

  • 38 L’article 120 de la Première Constitution soviétique donne à tout citoyen le droit à l’assistance m (...)
  • 39 Pour plus de détails concernant l’aspect organisationnel du système de santé en Union soviétique, C (...)

19Depuis les débuts de la formation du système de santé publique soviétique, un dispositif de soins cohérent fonctionnait dans toutes les républiques de l’URSS. Ce système a donné la preuve de ses performances en matière d’éradication d’épidémies, qui passe par une réelle approche d’assainissement et de prise de conscience des enjeux triangulaires de la santé comme science sociale : maladie/environnement/conditions sociales. Il était caractérisé par son aspect entièrement étatisé, l’accès gratuit38 aux services médicaux pour tous et une orientation “stratégique” vers la prévention. Les infrastructures sanitaires présentaient un aspect extensif rencontré partout en ex-URSS39 comme dans les pays de l’Est. Ce système de surveillance fut élaboré et mis en place juste après la Révolution de 1917 en réponse aux épidémies dévastatrices de typhus lors de la guerre civile. Une division du ministère de la Santé fut consacrée au service épidémiologique afin de contrôler les infections épidémiques et toute pathologie apparaissant sur le territoire.

1. Les héritages d’un système de santé publique profondément unifié

  • 40 VITEK C. R., BOGATYREVA E. Y., WHARTON M., « Diphteria Surveillance and Control in the Former Sovie (...)

20À l’époque soviétique40, la SES [sanitarno-èpidemiologičeskaâ stanciâ] disposait d’un réseau de services parallèles à la structure administrative gouvernementale, y compris les services de chacun des rajon (district) du pays. Environ 10 % du budget annuel du ministère de la Santé étaient alloués aux SES. Celles-ci disposaient d’une hiérarchie stricte, d’une structure de supervision, d’allocations et de ressources. Les décisions étaient bien entendu très centralisées et la marge de manœuvre des médecins et spécialistes très faible. Des plans stricts et préétablis étaient applicables à la moindre poussée épidémique par les SES au niveau des républiques et des régions. Les épidémiologues disposaient dans ce cas précis d’un pouvoir direct pour organiser ces politiques sanitaires, décider de la mise en quarantaine, mettre en œuvre des campagnes de vaccinations massives et contrôler le bon fonctionnement matériel des services de santé.

  • 41 FIELD M. G., « The Soviet Legacy : the Past as Prologue », in MCKEE & al., Health Care in Central A (...)

21Dans toute l’URSS, la santé publique comme les services cliniques étaient organisés selon deux niveaux : géographique et professionnel. Une aire géographique (région, district, quartier) et sa population étaient prises en charge par des polycliniques séparées pour les adultes et les enfants. La population était enregistrée de manière extrêmement pointilleuse, des recensements porte-à-porte étaient effectués au moins une fois par an par les infirmières de quartier qui, grâce à des enregistrements croisés avec d’autres agences gouvernementales, permettaient de quadriller presque parfaitement la population. L’enregistrement et la localisation de la population étaient bien entendu facilités par une grande stabilité de résidence. Cependant, la part d’administration que devait remplir le corps médical représentait près de la moitié de son temps de travail, aux dépens de la qualité du diagnostic, effectué trop rapidement, voire pas du tout41. Ce système s’est pérennisé même s’il faut bien reconnaître qu’il a atteint ses limites depuis les années 1970 en raison du manque accru de moyens et d’absence de renouveau technologique et biomédical, et sans doute aussi d’une certaine saturation des services.

  • 42 LEWIN M., La grande mutation soviétique, Paris, La découverte, 1989, p. 21.
  • 43 GORBATCHEV M., Perestroïka. Vues neuves sur notre pays et sur le monde, Paris, Flammarion, 1987, p. (...)
  • 44 À l’époque soviétique, les frontières administratives n’avaient aucun effet sur la circulation des (...)

22L’ère brejnévienne, qui débute en octobre 1964 pour s’achever en 1982, se caractérise par la fameuse période dite de stagnation [zastoj] qui se prolongera jusqu’aux débuts de la perestroïka. Le très court interrègne Andropov-Tchernenko (1982-1985) ne fait qu’entériner cette longue stagnation. L’existence d’une bureaucratie omniprésente et monolithique, d’une économie planifiée et contrôlée, d’un monopole de l’information et surtout d’« un État flottant au-dessus de tous les autres éléments, sur l’histoire elle-même », pour reprendre les propos de Moshe Lewin42, témoigne de cet immobilisme inquiétant. Le dualisme de l’économie soviétique se manifeste alors par un secteur militaire performant aux dépens d’un secteur civil de plus en plus anarchique. Cette période de stagnation affecta très rapidement de nombreux aspects de la société soviétique et notamment la sphère sociale et sanitaire. Elle déboucha sur l’apparition de ce que l’on a appelé le “principe résiduel”43, selon lequel les programmes sociaux et culturels recevaient ce qui restait du budget de l’État une fois attribuées les allocations allant à la production qui permettait d’assurer à la population un niveau et une qualité de vie minimum. La dégradation de la qualité des soins due à la vétusté des équipements médicaux est donc concomitante à une révision de la hiérarchie des priorités politiques au profit de la reconstitution du pouvoir militaire. Ce différentiel en terme d’injection budgétaire consacré à la santé a généré des problèmes d’approvisionnement en vaccins, matériel médicalisé, médicaments (antibiotiques, traitements contre les maladies chroniques)44, etc., contribuant à accroître la mortalité infantile et la morbidité.

  • 45 LEWIN M., Le siècle soviétique, Paris, Fayard / Le monde diplomatique, 2003, p. 459.

23La période de stagnation suppose néanmoins une approche révisée de l’Union soviétique. Malgré la mise entre parenthèses des réformes économiques, elle reste celle d’une profonde évolution de la société soviétique : urbanisation massive, importance donnée à l’éducation, indigénisation des cadres du Parti, développement d’une société civile et d’une économie informelle, etc. Ainsi, selon une expression de Moshe Lewin, « la nostalgie paradoxale pour la période brejnévienne s’explique par un mirage et non pas un miracle »45, celui de l’amélioration du niveau de vie alors que l’économie était en plein déclin. D’une façon générale, des enquêtes sociologiques ont montré que les couches les plus démunies de la population avaient vu leurs revenus augmenter. Néanmoins, cet accroissement du niveau de vie dans les années 1970 et 1980 eut un coût non négligeable car la charge de travail sur le lopin de terre personnel ne tarda pas à enrayer considérablement les rouages d’une économie soviétique déjà mise à mal.

24Dans les parties occidentales de l’Union, on assiste alors à une baisse de l’espérance de vie et à une hausse de la mortalité infantile, de la mortalité aux âges moyens (après 30 ans) et chez les personnes âgées (70 ans et plus). En Ouzbékistan, espace où les schémas diffèrent et suivent des dynamiques particulières, cette dégradation a été marquée par une hausse de la mortalité infantile (passée de 31 ‰ en 1970 à 53,8 ‰ en 1975). L’Ouzbékistan se rattache alors davantage aux pays en développement et la mortalité infantile y est restée (comme pour l’ensemble de l’Asie centrale) la plus élevée de toute l’Union, en raison notamment de la persistance d’une mortalité par maladies infectieuses reflétant un profil épidémiologique différent de celui des républiques soviétiques européennes. Cette hausse de la mortalité se produit sur un fonds politico-économique tourmenté par la fameuse “affaire du coton” sous Rachidov, Premier secrétaire du PC ouzbek de 1959 à 1983. Ce scandale modifiera profondément, sous Gorbatchev, les rapports entre la république ouzbèke et le centre, entraînant un ralentissement des investissements injectés par Moscou et, de là, une détérioration de la situation sanitaire qui traduit surtout les limites du système de santé publique et qui se prolongera après la fin de l’URSS (cette réalité contredit d’ailleurs le postulat trop facilement émis d’une dégradation du système sanitaire conséquente à la chute de l’URSS). Tachkent est alors reléguée à l’arrière-plan alors que la politique soviétique avait longuement privilégié cette “vitrine stratégique” centrasiatique dans sa politique d’ouverture vers le monde musulman extérieur.

  • 46 Voir l’enquête réalisée en 1992 par Alain BLUM & al., « La transition de fécondité en Ouzbékistan » (...)
  • 47 RYAN M., « Infant mortality in the Soviet Union », British Medical Journal, vol. 296, 1987, p. 850.

25Cependant, un tournant important est atteint au cours des années 1970, lorsque l’Ouzbékistan entame sa transition démographique46, quelques années seulement avant l’Iran. Cette transition à caractère tardif est très représentative de schémas comportementaux qui ne se sont pas départis de leur aire d’appartenance culturelle. La conjonction entre le blocage des évolutions à partir du milieu des années 1960 et l’amélioration de l’enregistrement des naissances ne constitue toutefois pas une rupture en terme de réalités sanitaires et démographiques. La tendance de la mortalité infantile semble rester à la baisse, ce qui traduit la poursuite de politiques sanitaires de type soviétique, même si le caractère lent de cette baisse témoigne très bien des problèmes endogènes du système de santé soviétique et des choix/priorités imposés par lui. Cependant, les structures existent, ce qui permet aujourd’hui aux organisations internationales et non gouvernementales de s’appuyer sur ce dispositif pour remédier partiellement aux défauts d’approvisionnement en médicaments et matériel médicalisé47.

  • 48 En Ouzbékistan, les dépenses de santé publique sont passées de 5,9 % du PIB au début des années 199 (...)
  • 49 En 1998, il a été officiellement ajouté une année d’enseignement au cursus général qui s’étalait ju (...)

26Il ne semble donc pas approprié de parler de crise sanitaire, le système ne s’étant pas désagrégé avec la fin de l’URSS, mais plutôt de limites du système de santé : en témoignent certains indicateurs très parlants comme les niveaux de mortalité infantile et maternelle ainsi que leur structure, la part du PIB allouée au secteur de la santé48, la baisse du nombre de médecins par habitant (diagramme 11), celle du nombre de médecins diplômés par habitant (celle-ci s’explique en partie par le système de spécialisation devenu payant : la magistratura, spécialisation après les sept49 années de médecine générale, coûte 700 dollars par an et ce, pendant trois ans – diagramme 12), la baisse du nombre de lits par habitant (diagramme 13), etc. Les limites concernent également la capacité du système à mettre en place des réponses à des problèmes de santé publique tels que les maladies chroniques (diabète, goitre, anémie, bronchite chronique, etc.), les maladies cardio-vasculaires, le VIH/sida et la prévention des maladies émergentes.

2. Hausse de la mortalité infantile ou amélioration de l’enregistrement des décès ? Quelques éléments de compréhension

  • 50 AVDEEV A., BLUM A., « La mortalité infantile dans les États issus de l’URSS » in MASUY-STROBANT G., (...)
  • 51 Ibid., p. 418 et seq.

27En Ouzbékistan comme dans les autres pays d’Asie centrale, l’éloignement des pratiques et des règles établies par l’administration a conduit à l’illusion d’une uniformisation officielle de la santé publique, conception imposée par le centre qui ne tenait pas compte des disparités régionales parfois considérables au sein même du pays, disparités se traduisant par exemple par des taux de mortalité infantile très différents en fonction des républiques et rappelant que l’Union soviétique avait été avant tout un « empire colonial »50. Ainsi, certains enfants décédés peu de temps avant leur premier anniversaire étaient enregistrés comme décédés à un an révolu.51 Cette “pratique” médicale était en réalité une manière d’éviter que le service ne soit stigmatisé par les autorités en raison d’indicateurs de santé mauvais reflétés notamment par une mortalité infantile trop élevée. Ainsi, la distillation des données et l’élaboration des registres de mortalité en fonction des normes admises par le système se posaient véritablement comme un obstacle à l’interprétation des chiffres.

28L’évolution de la mortalité infantile entre 1970 et 1975 fut très discutée dans la littérature démographique. Sa hausse fit très vite l’objet d’une polémique : certains l’attribuaient à une dégradation du système sanitaire due à un budget d’État très largement consacré aux dépenses militaires, voire à la crise générale du système de santé soviétique. D’autres y voyaient la conséquence de l’amélioration du système d’enregistrement des décès d’enfants ou d’une part croissante dans ce taux de la contribution des républiques à mortalité infantile élevée (Asie centrale et Caucase), la part des naissances de ces républiques étant elle aussi croissante ; enfin d’autres y voyaient la combinaison de ces facteurs. Nous ne reviendrons pas dans cet article sur les aspects polémiques de ce débat et ses arrière-pensées idéologiques, ces positions divergentes ayant fait l’objet de nombreux articles.

  • 52 Ibid., pp. 426-427.

29Alain Blum et Alexandre Avdeev ont très bien montré52 qu’il est possible de constater une détérioration de la mortalité infantile à partir des pyramides des âges par années d’âge et des séries de naissances (entre 1975 et 1980, la fonction de survie au recensement de 1989 décroît pour les générations nées entre 1970 et 1980 alors qu’elle devrait croître) mais que cette croissance de la mortalité infantile ne doit pas être forcément et systématiquement associée à une dégradation du système sanitaire en URSS. Une autre hypothèse paraît ici assez cohérente : la santé publique soviétique a mis très tôt l’accent sur une politique très efficace de prévention (vaccinations) mais elle n’a pas construit un système qui modifie en profondeur les relations entre population et pratiques sanitaires. Ainsi, il était possible de faire baisser rapidement une bonne partie de la mortalité exogène, en particulier par l’extension d’un réseau médical au maillage très dense, mais il était plus difficile, une fois cette mortalité parvenue à un niveau faible, de maintenir la baisse. Au-delà du poids des réalités locales et des facteurs culturels susceptibles de freiner la prévention, l’aggravation de la mortalité entre 1965 et 1985 s’expliquerait par les limites du système de santé publique et par son incapacité à enrayer les nouvelles causes de décès.

3. Explications générales des défauts d’enregistrement

  • 53 ANDERSON A. B., SILVER D. B., « Infant Mortality in the Soviet Union : Regional Differences and Mea (...)
  • 54 AVDEEV A., BLUM A., « La mortalité infantile en Russie et en URSS », op. cit., p. 23.

30L’étude des chiffres concernant la mortalité permet de comprendre les limites du rôle de l’État soviétique, qui s’est attaché à fabriquer une image de la réalité répondant à ses velléités politiques. L’analyse de cet indicateur impose donc une prise en compte de la manipulation des données. En Union soviétique, la définition utilisée pour les enfants morts en bas âge ne correspondait pas à celle de l’OMS, conduisant à une sous-estimation des naissances et de la mortalité néonatale précoce : les naissances qui avaient lieu avant 28 semaines de gestation ou/et dont le poids des nouveau-nés était inférieur à 1 000 grammes ou la taille inférieure à 35 cm étaient classées comme des fausses couches53 si le décès se produisait avant le 7e jour suivant la naissance. De même les enfants nés après la 28e semaine de gestation présentant seulement un signe de vie (les battements du cœur par exemple) et qui ne survivaient pas au-delà de 15-20 mn après la réanimation étaient classés comme des mort-nés, générant un sous-enregistrement de la mortalité néonatale et constituant donc un biais majeur en matière d’estimation de la mortalité infantile. Cependant, il a été démontré par la suite que le rôle de ce facteur n’était pas significatif pour expliquer la totalité de la hausse de la mortalité infantile54. Toutefois, avec la dislocation de l’Union soviétique et l’ouverture des archives, l’enregistrement de l’ensemble des décès s’est amélioré de manière générale, ce qui nous permet de mieux dégager les grandes tendances démographiques et épidémiologiques.

  • 55 AVDEEV A., BLUM A., « La mortalité infantile dans les États issus de l’URSS », op. cit., p. 421.
  • 56 PETUHOV V., NIKOLAEV O., « Nekotorye sovremennye problemy ohrany zdorov’â detej » [Quelques problèm (...)
  • 57 Ibid., p. 244.

31L’important réseau de cliniques et de centres de santé en URSS, y compris en Asie centrale, suggère une prise en charge plus efficace et médicalisée aux très jeunes âges, en particulier durant le premier mois. Cependant, les pratiques locales ne sont pas, quant à elles, profondément modifiées une fois l’enfant sorti de ces établissements de soins. En effet, la lutte contre la mortalité post-néonatale55 (1-11 mois) semble moins efficace et plus aléatoire que la lutte contre la mortalité néonatale (0-1 mois), celle-ci ne dépendant pas des comportements individuels et des perceptions des mères puisque le nouveau-né est systématiquement soumis à la surveillance postnatale. Ainsi, selon V. Petuhov et O. Nikolaev56, la hausse de la mortalité post-néonatale est due à la politique entreprise à partir du milieu des années 1960 par les autorités soviétiques consistant à fermer les services de pédiatrie et à réduire le personnel qualifié en obstétrique (notamment les sages-femmes) des services situés dans les villages ayant moins de 700 habitants57. L’importante réduction de ressources et personnels médicaux à la fin des années 1960 aurait alors considérablement affecté le milieu rural.

  • 58 CARLSON E., BERNSTAM M. S., « Population and Resources under the Socialist Economic System », Resou (...)
  • 59 Plus de 500 000 villages auraient été affectés pour toute l’Union soviétique. Ibid.
  • 60 KERBLAY B., Du mir aux agrovilles, Paris, IES, coll. Cultures et sociétés de l’Est, n° 1,1985, p. 2 (...)

32E. Bernstam et M. S. Carlson58 reprennent cette thèse comme explication de la hausse de la mortalité infantile en milieu rural de la fin des années 1960 jusqu’au milieu des années 1980 : politique de fermeture ou de restriction des services de soins dans les petits villages, déplacement de la population de ces villages dans les agrovilles ou dans de plus importants villages, etc. L’élimination des infrastructures éducatives et sociales devait pousser les villageois au départ : près de 90 % des services médicaux en milieu rural furent fermés. L’objectif était de réduire ainsi le nombre de localités rurales59 de 470 000 à 120 000 au cours des prochaines décennies60. Cette politique fut cependant loin de faire l’unanimité des populations centrasiatiques concernées, très faiblement mobiles et peu motivées pour aller s’installer dans des agrovilles où leurs références culturelles et structures sociales traditionnelles avaient du mal à se prolonger.

  • 61 CARLSON E., BERNSTAM M. S., « Neonatal and postneonatal components of Soviet infant mortality trend (...)
  • 62 Les données officielles soviétiques, tendance recalculée par la division de la population des Natio (...)
  • 63 UHES 2002 – Uzbekistan Health Examination Survey, Ministry of Health of Uzbekistan & MACRO Internat (...)

33Ainsi, le déplacement et la relocalisation des personnes vivant en milieu rural dans les zones de peuplement industriel restèrent incomplets, ce qui entraîna des problèmes sanitaires sérieux pour ceux restés là où plus aucun service de soins n’existait. Ce processus pourrait expliquer en partie la hausse de la mortalité infantile en milieu rural mais aussi la mortalité infanto-juvénile essentiellement due aux maladies respiratoires : celles-ci ont enregistré une hausse de 53 % en milieu rural entre 1970 et 1980 alors qu’elles décroissent en milieu urbain de 10 % à la même période. Les maladies respiratoires auraient particulièrement contribué à la hausse de la mortalité infantile dans les années 197061. Trois figures (graphiques 4, 5 et diagramme 6), fondées sur les données disponibles issues de sources différentes62, montrent les tendances de mortalité infantile en Asie centrale. Celle de la DHS de 1996 montrent une tendance de la mortalité infantile et de la mortalité juvénile à la baisse : entre 1970 et 1996, la tendance à la baisse de la mortalité des enfants de moins de 1 an ainsi que des moins de 5 ans est très régulière, passant respectivement de 56 à 48 ‰ et de 78 à 55 ‰. Aucun des points des périodes de trois ans n’est significativement différent de la tendance. Cependant, cette baisse reste lente, à un rythme moyen annuel de 1,5 % (contre par exemple 5 % en France au cours de la même période), ce qui induit une piste exploratoire intéressante en terme de reflet de la politique sanitaire, des décisions prises et des priorités gouvernementales depuis la chute de l’Union soviétique. Par ailleurs, il faut ajouter ici que les résultats très récents de l’enquête UHES de 2002 semblent démontrer que les taux de mortalité infantile restent inchangés depuis 1991 mais à des niveaux trois fois supérieurs à ceux des chiffres officiels63.

  • 64 Alors que l’on assiste à un ralentissement de ces effectifs dans la partie européenne de l’Union. A (...)

34Jusqu’au milieu des années 1970, l’attention portée aux structures médicales se caractérise notamment par l’augmentation du nombre de lits consacrés à la maternité ainsi que par un fort encadrement médical qui se traduit par la fréquence des visites à la polyclinique64. De manière générale, le développement extensif du système de santé publique en Ouzbékistan et dans toute l’Asie centrale a eu des conséquences comme facteur d’amélioration de l’indicateur de mortalité infantile et semble bien garder ce rôle clef jusqu’à la fin de l’URSS et en Ouzbékistan post-soviétique. Cependant, les résultats de la dernière enquête UHES réalisée dans la république en 2002 par le ministère de la Santé et Macro International montrent une tendance à la hausse de la mortalité infantile (61,7 ‰ en 2002). Ces données tiennent compte de la définition de l’OMS concernant les critères de natalité et de mortalité, ce qui multiplie les indicateurs de mortalité infantile par trois, voire quatre. Ces résultats récents méritent une étude détaillée car les indicateurs de mortalité néonatale et périnatale traduisent des difficultés indéniables face aux risques liés par exemple à des grossesses rapprochées, à des grossesses à risques et aux nouveau-nés à risques comme les prématurés (diagramme 6).

III. Les limites du système de santé soviétique et leurs répercussions sociales actuelles

35L’inertie organisationnelle du système de santé, de même que la plupart des secteurs d’activités à l’époque soviétique, semble se prolonger, ne tenant pas compte des évolutions contemporaines de santé publique, ni des besoins suscités par la situation épidémiologique locale. Le système semble vivre sur ses acquis sans engager de réelle refonte de ses services qui prendrait en considération des problèmes cruciaux comme la malnutrition, la mauvaise qualité de l’eau potable, le non-accès à une eau potable dans certaines régions, des phénomènes qui mettent à mal les pratiques d’assainissement qui avaient progressé de manière exemplaire à l’époque soviétique. L’augmentation de la morbidité par maladies parasitaires et respiratoires témoigne là aussi d’une dégradation du système sanitaire et de ses limites quant à la gestion de la santé publique dans un contexte politique et économique inédit. Par ailleurs, l’Ouzbékistan doit faire face à de nouveaux besoins pressants et aussi urgents que la prévention et les traitements en terme de VIH/sida, de résistances aux MST, à la tuberculose, et l’augmentation de l’incidence des cancers.

1. La traditionnelle gratuité des services de santé en péril

36Le système sanitaire ouzbek, héritage de tout un mode de fonctionnement, était supposé être gratuit jusqu’à ce que la première loi sur la médecine privée, adoptée le 29 août 1996 (suivie par l’arrêté du 14 février 1999), remanie profondément la profession ainsi que le système d’accès aux soins. Après l’indépendance, le gouvernement et le ministère de la Santé ouzbeks ont élaboré des projets de lois concernant notamment la légalisation d’une médecine privée et l’intensification de la formation médicale axée sur une médecine plus générale et rompant avec l’hyperspécialisation qui caractérisait le système sanitaire soviétique. En juin 1994, le Conseil des ministres a décidé de légaliser la médecine privée et individuelle, confirmant la proposition de loi du 26 février 1992. La loi du 29 août 1996 sur « la protection de la santé des citoyens d’Ouzbékistan » consacre les décisions précédentes et notamment légalise la pratique d’une médecine privée (articles 7, 10, 11 et 42) ainsi que l’exercice d’une activité pharmaceutique privée.

  • 65 Les slogans pour la protection de l’enfance sont omniprésents et les quotidiens ouzbeks consacrent (...)
  • 66 Les principaux programmes sont les suivants : n° 46 du 15 février 2000 « Soglom avlod učun » ; n° 6 (...)
  • 67 Prikaz n° 500, « O reorganizacii raboty rodil’nyh kompleksov (otdelenij) po povyšeniû èffektivnosti (...)

37L’article 41 institue une véritable sphère d’initiative privée et condamne ceux qui exercent sans diplômes. Il insiste par ailleurs sur le caractère “sacré” du serment d’Hippocrate et instaure un système de remise à niveau des praticiens après trois années de non-exercice de la médecine. Le programme actuel de réformes de santé publique (1998-2005) se fixe par ailleurs comme objectif premier de renforcer et d’améliorer la protection de la santé maternelle et infantile (leitmotiv des discours du président Islam Karimov65, qui ne sont pas sans rappeler la rhétorique soviétique en la matière), articulée autour de nombreux programmes plaçant la mère et l’enfant au centre du dispositif de politique sanitaire66. Le programme de réformes prévoit également la transformation du système de santé actuel en un système basé sur le paiement à l’acte médical et l’accélération de la décentralisation des services administratifs en matière sanitaire. Par ailleurs, le ministère de la Santé a élaboré en collaboration avec l’UNICEF un document officiel sur la réorganisation des maternités afin d’augmenter la qualité des services périnatals et la prévention des maladies nosocomiales (prikaz n° 500, daté du 13 novembre 200367).

  • 68 Lorsqu’ils n’en ont pas les moyens, ils font appel aux membres de la mahalla et ceux-ci se cotisent (...)
  • 69 D’ailleurs, la part des maladies infectieuses témoigne très bien des problèmes d’approvisionnement (...)
  • 70 Le salaire moyen ouzbek s’élève en 1999 de 3 000 à 5 000 soums (soit 10 dollars sur le marché noir) (...)

38En dépit du fait que l’accès gratuit au système de santé soit assuré dans la Constitution ouzbèke, les patients préfèrent actuellement payer afin d’être correctement soignés68. Les témoignages parlent d’eux-mêmes : la population est très au fait de la situation et sait parfaitement que les meilleurs spécialistes sont partis, laissant la place à de “faux spécialistes” qui, pour la plupart, n’ont pas réellement terminé leurs études de médecine ou ont pour certains acheté leur diplôme. Les quelques bons spécialistes qui sont restés travaillent dans le système privé, beaucoup plus rémunérateur. De plus, le manque sévère de moyens au sein des structures hospitalières publiques entraîne des coûts supplémentaires pour les seringues, les antibiotiques ou autres traitements payants, et démotive considérablement les professionnels de la santé sous-payés. Les médicaments qui auparavant provenaient de Russie ou des pays voisins font aujourd’hui défaut (fermeture des frontières de l’Ouzbékistan en 2002) ce qui nécessite de trouver d’autres marchés permettant un approvisionnement constant en préparations pharmaceutiques69. En Ouzbékistan, comme dans les républiques voisines, les médicaments proviennent d’Inde, du Pakistan (pour lesquels de nombreuses contrefaçons ont été rapportées) ou des anciens pays frères avec lesquels de nouveaux accords ont été conclus depuis 1991. Les prix sont très élevés comparativement au salaire moyen ouzbek70 et l’inflation aggrave l’inaccessibilité de la majeure partie de la population aux médicaments de bonne qualité.

39Dans les localités reculées, les distances constituent de véritables obstacles au suivi médical. Ce problème avait déjà été soulevé par les autorités du ministère de la Santé, qui avaient tenté de mettre en place des centres de santé ruraux, les SVP [Sel’skij vračebnij punkt], dont certains fonctionnent encore mais avec peu de moyens. Quoi qu’il en soit, les autorités ouzbèkes sont conscientes de la nécessité urgente de créer d’autres SVP afin qu’un accès gratuit au système de santé soit mis à la disposition de populations vulnérables. La crise économique et sociale actuelle se traduit toutefois par un manque aigu de personnel, de spécialistes qualifiés et motivés pour travailler dans des conditions souvent difficiles. La corruption se développe alors rapidement et le problème de la décrédibilisation du système de santé publique se pose de manière accrue. La population se réorganise lentement entre un système de santé publique qui ne parvient pas à restaurer son image et un secteur privé de plus en plus actif.

40Par ailleurs, il ne faut pas ignorer le côté social de la maladie : la population va en effet chercher une autre crédibilité dans une troisième forme de médecine, plus holistique, la médecine traditionnelle, qui synthétise les influences historico-culturelles qui se sont exercées en Asie centrale. Le système thérapeutique traditionnel “contemporain” résulte donc, semble-t-il, de conflits et de compromis entre culture et idéologie. Les réalités des ajustements de ce système aux changements, la place de la médecine traditionnelle dans le débat politique et professionnel apparaissent comme des interrogations pertinentes en termes de continuité. Ainsi, la juxtaposition de tendances, d’héritages historiques, culturels, sociaux et politiques nourrit la dynamique d’évolution de la société ouzbèke et son processus de développement.

2. La couverture vaccinale : un indicateur de développement incontournable

  • 71 En Ouzbékistan comme au Kazakhstan, la mise en place du Programme élargi de Vaccination (PEV, lancé (...)

41La dislocation de l’Union soviétique a court-circuité les réseaux d’approvisionnements existants couverts par l’industrie russe et celle des pays frères du CAEM. Cette rupture a entraîné un déficit inquiétant des vaccins, fabriqués en Bachkirie notamment et en Tchécoslovaquie. Des poussées de rougeole, de diphtérie, de coqueluche et de tuberculose ont été enregistrées en Ouzbékistan, traduisant alors une baisse inquiétante de la couverture vaccinale71 chez les enfants de moins de deux ans. Des pénuries de vaccins polio ont été observées en 1993-1994 et de vaccins DCT (vaccin antidiphtérique, antitétanique et anticoquelucheux) dès 1992 suite à la chute brutale des investissements de Moscou.

  • 72 Ce système a d’ailleurs pu contrôler et endiguer une recrudescence de la diphté rie dans les années (...)
  • 73 Avant 1992, le calendrier de vaccination était le même qu’à l’époque soviétique, requérant une prem (...)

42Très tôt, le pouvoir soviétique a largement misé sur la lutte contre les maladies infectieuses, faisant ainsi baisser sensiblement la mortalité et la morbidité. L’approche de la surveillance des pathologies telles que la diphtérie par exemple était la même dans toute l’Union et les contrôles très organisés afin de ne pas laisser émerger de risque épidémique72. L’augmentation contemporaine de la morbidité est alors significative des problèmes de ravitaillement générés par la chute des investissements mais aussi par la fragilité de l’État. Cette situation entraîne une dégradation visible et la recrudescence d’épidémies localisées touchant des populations affaiblies par un manque de médicaments de base, d’antibiotiques, de vaccins, d’accès à une eau potable. L’adoption du Programme élargi de Vaccination (PEV) par l’Ouzbékistan en 199273 a toutefois permis une reprise des campagnes de vaccination entraînant un recul de la progression de ces pathologies en 1997-1998.

  • 74 WHO, Weekly Epidemiological Record, n° 71, 1996, pp. 245-246.

43Les campagnes de vaccinations massives, entreprises au moment de l’épidémie de diphtérie qui a touché tous les pays de la CEI entre 1990 et 1994, ont été efficaces et ont rapidement jugulé les épidémies en Asie centrale. Il en fut de même au Tadjikistan, pourtant ravagé par la guerre civile, où l’incidence était la plus forte de toute l’Asie centrale (73,0 cas pour 100 000 en 1995 contre 24,3 en Fédération de Russie, 6,5 au Kazakhstan, 14,6 au Kirghizstan, 2,1 au Turkménistan et 2,8 en Ouzbékistan)74. Ces campagnes de vaccinations traduisent bien la réponse rapide et organisée des États face à la menace épidémique : les modes de fonctionnement hérités du système soviétique résistent à la dislocation des liens inter-républiques et témoignent de la persistance de schémas relationnels bien ancrés entre les individus et les instances de santé publique qui agissent en amont.

44Les résultats de l’enquête MICS réalisée par l’UNICEF en 2000 confortent ces allégations : plus de 90 % des enfants de 12-23 mois sont vaccinés (BCG, DCT, Polio, rougeole). Comme dans de nombreux pays en développement, la proportion d’enfants vaccinés baisse avec le nombre d’injections effectuées, les troisièmes injections du vaccin DCT et du vaccin Polio, par exemple, sont reçues par 94 % des enfants contre respectivement 98 % et 96 % pour la première injection. Cependant, une rapide amélioration s’est produite car en 1999, l’UNICEF notait que 87 % des enfants avaient reçu les trois doses de DCT75. Le pourcentage d’enfants recevant la troisième dose permet de juger de la qualité de la couverture vaccinale d’un pays. L’Ouzbékistan a donc rétabli sa couverture vaccinale très rapidement, les difficultés d’approvisionnement ont été jugulées de sorte que les campagnes de vaccinations massives se poursuivent. L’enquête montre toutefois une différence sensible entre les couvertures vaccinales en milieu urbain et en milieu rural, qui s’élèvent respectivement à 94 % et 90 %.

3. Conséquences sociomédicales d’un système de soins fortement unifié

45La déficience des programmes préventifs est souvent présentée comme une défaillance majeure de la politique sanitaire en Union soviétique, de même que dans les pays de l’Est. Les difficultés d’application de ces programmes résultent de contradictions existant entre le principe de prévention individuelle et ceux sur lesquels se fonde l’ensemble du système politique et social. Une politique préventive non restrictive suppose la liberté du choix individuel et le principe de responsabilité qui lui est associé. Elle reconnaît la vie privée, domaine de l’existence dans lequel l’individu agit en fonction d’autres normes, qu’elles soient familiales, religieuses ou autres. En URSS et à la différence des systèmes de santé occidentaux, le rapport tutélaire de l’administration et du contrôle ne se trouve pas pondéré par un rapport contractuel qui dédouble le patient en client et l’autorise à rompre les liens avec le médecin et les services de santé. Les interactions de l’éthique médicale avec les politiques sont fondamentales et la déontologie ne peut plus être actuellement pensée hors de la sphère du politique.

  • 76 ILKHAMOV F. A., JAKUBOWSKI E., HAJLOFF S., « Uzbekistan » in MCKEE & al, op. cit., p. 212.

46En Ouzbékistan, le système de remboursement et de prise en charge sociale des médicaments est décourageant : les remboursements, lorsque le système fonctionne, sont négligeables, ce qui pousse les malades à préférer une hospitalisation et une prise en charge par les services de santé afin de recevoir gratuitement les médicaments lorsque ceux-ci sont disponibles. L’hospitalisation est une véritable tradition soviétique : les traitements essentiellement effectués sous forme d’injections intramusculaires incitaient les malades à se faire hospitaliser. Ainsi, avant 1991, près d’un quart de la population ouzbèke se faisait hospitaliser chaque année. Même si cette “habitude” se pérennise dans les mentalités, le déficit en médicaments dans les établissements de santé et la perte de crédibilité du système ont fait baisser ce taux à 12,9 % en 199876. Les entretiens réalisés en 1997 témoignent en effet d’un processus de déstructuration et de dysfonctionnement important du système de santé. Le personnel de santé, médecins et spécialistes, confiaient leur découragement devant une situation qui leur paraissait insoluble tant l’État se gardait bien de regarder de plus près les déficiences des services. Les patients se voient aujourd’hui contraints d’acheter eux-mêmes leurs médicaments/ traitements, les seringues jetables nécessaires pour les injections/examens, et même les gants jetables pour le personnel chargé de l’intervention et ce, afin d’éviter les risques d’infections.

  • 77 HOHMANN S., « Famille, santé et développement en Ouzbékistan contemporain : une approche multidimen (...)

47Ainsi, des systèmes informels de solidarité se mettent en place pour subvenir aux besoins des plus démunis. Zumrat, gynécologue depuis plus de vingt ans dans une polyclinique de la ville de Ferghana, se révolte devant l’inertie du système77 :

« Le peu d’argent que je reçois de la part de certains patients et du personnel médical sert à approvisionner une sorte de caisse afin de remédier aux situations d’urgence et d’aider nos malades à se procurer les médicaments prescrits (…). Bien sûr, vous pourriez penser que je garde cet argent pour mes besoins personnels, mais il n’en est rien car ma vie est ici, dans cette maternité. »

48De nombreux témoignages confirment ces pratiques et l’apathie des autorités pour remédier aux faiblesses structurelles croissantes. Galina, médecin en chef à la polyclinique attenante à l’usine d’azote du district de Kirguily, dans la région de Ferghana, évoque le cas très courant de l’appendicite :

« Le malade doit lui-même se procurer à Ferghana les médicaments nécessaires ainsi que le matériel tel que les seringues et les gants jetables, sans quoi il lui faut subir l’intervention chirurgicale ailleurs, ce qui est souvent impossible car très peu d’établissements de soins disposent des moyens nécessaires pour ce type d’intervention à Ferghana (…), l’aide étrangère ne concernant qu’une part infime de services déjà surchargés. »

49Les protocoles médicaux s’avèrent également inadaptés et contraires aux prescriptions de l’OMS. L’exemple du traitement de la tuberculose est à cet égard éclairant : les personnes infectées par la tuberculose sont hospitalisées pour des durées allant de 9 à 12 mois. Les combinaisons adaptées de différents médicaments ne sont pas prescrites en raison d’un manque sévère en produits de base, ce qui entraîne un faible taux de guérison ainsi que des cas d’infections chroniques aggravées par l’apparition de souches résistantes aux traitements.

  • 78 Créé en 1996, ce projet, qui regroupe 51 pays de la Région Europe telle que définie par l’OMS, a po (...)
  • 79 ANTOINE D., SCHWOEBEL V., VEEN J., RAVIGLIONE M., RIEDER H. L., « Surveillance de la tuberculose da (...)

50On observe d’ailleurs depuis plusieurs années une recrudescence des cas de tuberculose pulmonaire. Les médecins sont souvent incapables d’intervenir en raison de la déficience des approvisionnements en matériel adéquat (dépistage, traitements et personnel médical compétent). L’Ouzbékistan (qui participe au projet EuroTB pour la surveillance de la tuberculose en Europe78) ne tient pas compte, dans la couverture de notification des cas, de certaines catégories de population telles que les immigrés, les étrangers, les prisonniers, les réfugiés, les militaires, ce qui brouille les estimations de l’OMS, de même pour ce qui est de la déclaration des cas de récidives. En outre, la détérioration des programmes de lutte contre la tuberculose a contribué à l’augmentation des prévalences de multi-résistance79 aux médicaments anti-tuberculeux. Le manque accru de pellicules d’immunofluorescence, de tuberculine intradermique et de laboratoires équipés permettant la confirmation des cas par la culture (méthode recommandée par l’OMS) entrave considérablement son dépistage.

51Galina évoque avec agacement la défaillance des approvisionnements, qui constitue un obstacle majeur au dépistage de la tuberculose :

  • 80 HOHMANN S., « Famille, santé et développement… », mémoire cité. Les observations faites en 2004 dan (...)

« Nous avons un besoin urgent en pellicules d’immunofluorescence. Notre polyclinique dispose d’appareils permettant le dépistage de la tuberculose mais non des pellicules, sans lesquelles ces appareils sont inutilisables et inutiles (…). La recrudescence des cas de tuberculose, surtout chez les enfants, est un véritable problème et nous craignons aujourd’hui des poussées épidémiques qu’il nous est impossible de prévenir sans le matériel adéquat. »80

4. Continuités de la politique sanitaire de lutte contre les MST malgré les difficultés générées par la fin de l’URSS

  • 81 Pour plus de détails sur ces pathologies, la difficulté des dépistages et les problèmes générés par (...)
  • 82 Mot d’origine arabe : “l’endroit où l’on pose ses affaires”. Communauté aussi bien sociale qu’admin (...)

52En ce qui concerne les MST (syphilis, blennorragie81), maladies sociales très stigmatisées, une hospitalisation d’un mois est requise au cours de laquelle des injections quotidiennes sont administrées au (à la) patient(e). Comme pour la tuberculose, l’Ouzbékistan ne suit pas les recommandations de l’OMS. Notons ici que ces pathologies à déclaration obligatoire font l’objet de contournement de la législation : il n’est en effet pas rare de se procurer des injections de pénicilline (Extencilline®) dans les échoppes (les prescriptions médicales n’ont pas de caractère obligatoire à partir du moment où l’on paye) afin de ne pas avoir à déclarer la maladie et ce, le plus souvent par l’intermédiaire d’un proche de confiance de la mahalla82. Les maladies comme la syphilis ou d’autres MST (mais pas uniquement) sont donc interprétées de manière spécifique et sont représentatives de l’imaginaire collectif : à travers leurs conceptions de la maladie, les individus parlent aussi de leur rapport à l’ordre social.

53L’incidence de la syphilis était de 55,8 pour 100 000 en 1998 pour la région de Ferghana. Une hausse de 10,5 fois y a été enregistrée entre 1994 et 1998 (graphique 9). L’incidence de la syphilis en phase tertiaire est inquiétante, d’autant plus que les traitements sont inefficaces ou onéreux. De même, la prévalence de la syphilis au stade secondaire et les récurrences sont en hausse. La ville de Ferghana et le district adjacent de Kirguily occupent la première place en terme d’incidence de la syphilis : 65 à 70 % des cas ont été enregistrés dans les zones urbaines de la région. Dans la région de Navoï, l’incidence de la syphilis est de 49,7 cas pour 100 000 en 1998. Un pic a été observé en 1997 (parallèlement à celui observé dans la Ferghana), avec un taux régional de 62,7 pour 100 000 (304,7 pour 100 000 à Navoï, 221,8 à Outchkoudouk et 176,2 à Zerafchan. 45 % des cas de syphilis sont enregistrés à Navoï). Les cas de syphilis sont essentiellement localisés dans les zones urbaines. La morbidité a augmenté de 4 à 5 points dans la région entre 1994 et 1998.

54Les courbes de tendance montrent que l’épidémie de syphilis comme celle de gonorrhée ont été soignées, ce qui explique la baisse rapide après le pic de 1997 avec une incidence de 97.2 pour 100 000 dans la région de Navoï et de 58.3 dans celle de Ferghana. Les tendances de l’incidence des gonorrhées ne suivent pas le même découpage. On observe toutefois à partir de 1998 une tendance à la baisse, articulée autour de deux pics dans la région de Navoï, le premier en 1996 avec une incidence de 65.3 puis en 1998 avec 63.1 pour 100 000 (dans la région de Ferghana, les incidences sont respectivement de 26.9 et 26.1 pour 100 000 sans que l’on ait observé de pics réels). Néanmoins, la représentation de l’OMS à Tachkent mentionne une reprise de la hausse de la morbidité de gonorrhées à partir de 1999 alors que la syphilis reste à la baisse. L’incidence de la gonorrhée au niveau national serait passée de 27 à 30,1 pour 100 000 entre 1998 et 1999. L’épidémie de syphilis a sans doute été accentuée au départ par la rupture des approvisionnements après la chute de l’Union (graphique 10) et donc par le manque aigu d’antibiotiques pour traiter l’épidémie.

  • 83 Auguste Wasserman (1866-1925) mit au point en 1906 le premier test réaginique capable de dépister l (...)
  • 84 Informations aimablement transmises par la représentation de l’OMS à Tachkent, note non publiée dat (...)

55La baisse des incidences correspond assez bien à une reprise des approvisionnements en médicaments et à un traitement massif visiblement efficace. L’organisation très quadrillée des dispensaires et l’hospitalisation forcée des personnes infectées par la syphilis ou la gonorrhée permettent un traitement efficace, même si les méthodes restent discutables. Néanmoins, depuis 1999, on observe une hausse sensible des cas de gonorrhées chroniques en raison de la mauvaise qualité des traitements et des dépistages tardifs, essentiellement dans les régions de Tachkent, de Boukhara et au Karakalpakistan. Par ailleurs, l’interprétation déjà très délicate des tests sérologiques permettant de diagnostiquer la syphilis (le test de Wasserman83 est le principal test effectué en Ouzbékistan) est rendue difficile, voire inefficace en raison du manque de microscopes performants84 dans les régions du Syr-Daria, de Ferghana, du Khorezm et au Karakalpakistan. Ce manque de moyens matériels et de prévention entrave considérablement la prise en compte de ce problème de santé publique, d’autant plus important que l’on assiste à une intensification des migrations depuis le début des années 1990 en raison de l’augmentation sans précédent du chômage dans cette république.

56Comme dans la plupart des pays, le ministère de la Santé ouzbek mentionne l’apparition de MST dites de “nouvelle génération” depuis 1999 : trichomonases, candidoses, chlamydioses, urétrites, herpès génital, gardnerella, etc., qui constituent près de 50 % de la structure de toutes les MST en Ouzbékistan. Ces pathologies peuvent notamment avoir comme conséquence la stérilité ou des complications du système urinaire si elles ne sont pas traitées rapidement. Or, les diagnostics effectués par les laboratoires ne sont pas effectués correctement : la réalité épidémiologique semble sous-estimée car peu de cas sont réellement dépistés, ce qui exacerbe les conséquences et les risques d’infection. Pour ce qui est du dépistage, les femmes sont assez largement dépistées lors des consultations gynécologiques obligatoires, à la différence des hommes. De plus, les hommes peuvent être infectés par des formes asymptomatiques de MST (syphilis, trichomonase, par exemple).

  • 85 Les seuls moyens de contraception disponibles en Ouzbékistan sont l’avortement depuis 1920 (avec un (...)
  • 86 Entretiens réalisés en mai 2004 à Tachkent au Centre périnatal de l’hôpital n° 1, service des consu (...)

57Les entretiens réalisés en Ouzbékistan entre 1997 et 2000 et en 2004 dans les services de gynécologie de Tachkent montrent une forte prévalence de femmes infectées par des candidoses et des trichomonases. Dans ce cas, les gynécologues refusent de poser le stérilet85 et prescrivent d’autres modes de contraception (pilule ou préservatif) mais les femmes, lorsqu’elles acceptent de prendre la pilule, ne le font pas de manière régulière et l’évocation du préservatif fait l’objet d’un refus86. Les gynécologues tentent de sensibiliser les femmes pour éviter des grossesses à risques qui se terminent par des fausses couches et des complications gynécologiques plus graves (tumeurs, cancers du col de l’utérus par exemple) mais les femmes n’ont pas l’habitude de poser des questions sur elles-mêmes et leurs problèmes de santé. Leur relation au système de santé reste celle qui prévalait à l’époque soviétique : elles s’adressent aux médecins pour recevoir un traitement sans chercher à comprendre les causes de leur maladie.

  • 87 Ibid.

58Par ailleurs, le milieu rural n’est pas épargné par les MST, les incidences se situant d’ailleurs au-dessus de la moyenne nationale (34,9 %) : en milieu rural, l’incidence est de 63,6 % dans la région d’Andijan, de 61,2 % dans celle du Kachka-Daria, de 52,1 % dans celle du Khorezm et de 50 %pour les régions de Namangan, Syr-Daria et Tachkent87. Par ailleurs, la notification de formes résistantes de MST, à l’Extencilline® notamment, nécessite une adaptation des réponses sanitaires aux problèmes émergents de santé publique et témoigne à nouveau de la persistance de politiques sanitaires trop rigides pour réagir à ces “nouvelles” formes de maladie.

  • 88 Notons à cet égard que la baisse récente des incidences de VIH/sida observée en Fédération de Russi (...)
  • 89 À Navoï, en août 1999, une vingtaine de cas de peste ont été enregistrés officieusement et les auto (...)

59De manière générale, l’ensemble des républiques issues de l’Union soviétique a été affecté par une poussée épidémique de MST plus ou moins impressionnante. Mais les tendances traduisent bien un traitement massif car les incidences retombent brusquement après 1997. Cet exemple confirme donc la “résistance” du système de santé publique en ex-Union soviétique et témoigne de l’existence d’une volonté politique88 de circonscrire ce type d’épidémies et l’image négative qu’elles véhiculent89. Cette volonté politique se situe indubitablement dans le prolongement de l’équation soviétique qui consistait à combattre fermement toute flambée épidémique. Dans le contexte post-soviétique actuel, les décisions politiques vont-elles intégrer les signes annonciateurs d’une probable épidémie de sida pour agir ou vont-elles s’en tenir à la rhétorique de l’exclusion et de la stigmatisation de la personne infectée ? Ainsi, l’infection du VIH/sida, à cause du tabou qu’elle représente, interdit une analyse sereine et débouche sur un affrontement d’autant plus virulent qu’il est moins solidement argumenté. Il met à l’épreuve la responsabilité individuelle et la responsabilité collective. L’épidémie du sida offre un terrain très favorable à la mobilisation de forces idéologiques autour de paradigmes comme la tradition et la modernité, l’allogène et l’étranger, le bien et le mal, etc. De plus, comme partout où le sida est apparu, il est perçu comme la maladie de l’autre et ne fait donc pas partie des représentations médico-sociales intégrées par les Ouzbeks, permettant ainsi de se dégager de la réflexion cruciale portant sur les modes d’infection.

60Contrairement aux présupposés trop souvent émis depuis la fin de l’URSS, la période qui suit cet événement historique ne semble pas constituer une rupture évidente et attendue en termes de santé publique : il n’y a pas eu de crise sanitaire et encore moins d’effondrement du système de santé publique. L’Ouzbékistan bénéficie de l’existence de structures sanitaires solides et, malgré la détérioration des services et de la qualité des soins depuis la période de stagnation brejnévienne, le système de santé publique continue de fonctionner avec ses incohérences et ses limites, reflétées principalement par l’augmentation de la mortalité générale (graphique 3) ainsi qu’une baisse concomitante de l’espérance de vie à la naissance (graphique 2) entre 1990 et 1995. Ces perturbations démographiques méritent une étude approfondie car elles touchent essentiellement les plus de 60 ans (hommes et femmes), selon nos calculs basés sur les chiffres officiels ouzbeks et les données de l’OMS (WHS). Ces perturbations ne sont pas forcément conjoncturelles et pourraient très bien s’expliquer par des phénomènes de cohorte, d’autant plus que les maladies du système circulatoire apparaissent comme étant la cause principale de décès (84,3 %) et contribuent à l’augmentation relative de la mortalité entre 1990 et 1994 (diagramme 15). L’hypothèse d’un effet de cohorte paraît ici intéressante à soulever : ces cohortes ont-elles eu plus de difficultés à résister aux chocs de l’indépendance et des conséquences socioéconomiques qui l’ont caractérisée au cours de cette période précisément ?

  • 90 The study on the restructuring of health and medical system in the republic of Uzbekistan, Japan in (...)

61Comme l’URSS en son temps, l’Ouzbékistan indépendant cherche à combattre et à minimiser les défaillances de sa politique sanitaire, qui le dote d’une image négative révélant la faiblesse politique du pays et donc du pouvoir lui-même. L’on sait combien la contradiction entre monde soviétique et monde capitaliste était à la source de la manipulation des chiffres qui devaient refléter une situation accordant toute crédibilité à l’idéologie soviétique à travers son système. L’ouverture des archives, associée à une plus grande transparence depuis quelques années, a bien entendu amélioré leur pertinence, mais la lecture et l’interprétation des données requiert une grande prudence. Il est en effet nécessaire de tenir compte de l’état d’esprit dans lequel elles sont émises et de garder un regard critique sur les sources quantitatives, toujours au service du politique. L’exemple de la mortalité infantile est éloquent : l’Ouzbékistan n’est toujours pas passé à la définition recommandée par l’OMS pour le calcul de la mortalité infantile et applique encore la définition soviétique. Les calculs effectués tendent à élargir la définition des “mort-nés” à d’autres catégories de décès qui n’en sont pas, contribuant ainsi à réduire considérablement la réalité de la mortalité néonatale90. Encore une fois, le legs soviétique s’exprime de manière réelle car la réplication des schèmes soviétiques reste vivace dans la rhétorique hybride de l’État ; l’accès aux données sanitaires et démographiques reste lui aussi conditionné par la contradiction idéologique posant ces indicateurs en “sentinelles” du régime.

  • 91 RENTON A. M., BORISENKO K. K., « Epidemic syphilis in the newly independant states of the former So (...)

62L’ouverture de ces républiques sclérosées par rapport au monde extérieur déjà à l’époque soviétique génère des problèmes inhérents à la dislocation de l’espace soviétique. La situation épidémiologique, caractérisée par une augmentation certaine de la morbidité par maladies respiratoires, chroniques et cardio-vasculaires et d’une recrudescence de certaines maladies infectieuses, reflète en grande partie une mauvaise gestion de l’État en termes de politique sanitaire et une inadéquation des mesures/décisions prises. Cette inadéquation n’est pas sans rappeler le mode de gestion indifférenciée des problèmes sanitaires et épidémiologiques qui prévalait à l’époque soviétique, les autorités ne tenant pas compte des différents profils épidémiologiques propres à des régions soumises à des contraintes parfois très éloignées. À présent, les États d’Asie centrale se retrouvent confrontés à de nouveaux problèmes de santé publique dont le plus menaçant est certes l’épidémie de sida mais aussi l’augmentation de l’incidence des MST91, celle de la tuberculose et des cancers. Les perceptions psychosociales des MST ou du sida ont la même résonance qu’à l’époque soviétique : la stigmatisation qui pèse sur les personnes infectées est assourdissante et entrave considérablement les velléités démocratiques et de promotion des droits de l’homme pourtant avancées en permanence par les autorités du pays. Le décalage entre le discours et la gestion de ces phénomènes est éloquent et s’inscrit précisément dans la continuité de la dialectique et de la logique soviétiques.

  • 92 KERBLAY B., La Russie de Gorbatchev, op. cit., p. 22.

63Pourtant, en Ouzbékistan comme dans la plupart des sociétés d’Asie centrale, les comportements ne se sont pas modifiés par une intégration à un espace commun ; ils ont continué d’évoluer selon un schéma particulier reflétant leur attachement à un espace culturel très différent. Pour reprendre les propos de Basile Kerblay, « chacune des trois composantes essentielles du système soviétique : pouvoir, société et culture suivent des lignes d’évolutions asynchrones. Chacune de ces variables obéit à une dynamique qui lui est propre. »92 Ainsi, même si la politique familiale, anti-malthusienne, était fondée sur une conception unique, les disparités géographiques n’en étaient pas pour autant gommées et les évolutions de l’Asie centrale restaient ainsi rattachées à un monde extérieur à l’URSS, de tradition turco-persane et musulmane. La médecine traditionnelle et les influences culturelles qui ont marqué l’histoire de cette région s’inscrivent alors bien comme un mode autonome de fonctionnement, témoignant de la continuité d’une “identité”, d’une appartenance culturelle propre.

64Il semble donc que le legs soviétique en tant qu’objet d’étude se construise aussi à partir des ruptures et des continuités passées, elles-mêmes véhiculées par la dynamique soviétique de construction/création d’une société unique. La “cohabitation” entre le mode unique de fonctionnement soviétique imposé du centre et les traditions familiales et culturelles, les croyances magico-religieuses locales auxquelles s’est superposé le système, résume à sa façon la réalité de ce processus sociétal. Ainsi, les mécanismes et les attitudes liés au système de santé reflètent une construction dans le temps basée sur une “idéologie” et un ajustement aux circonstances du moment. Le système médical n’est-il pas le résultat de conflits et de compromis entre ces différentes influences ?

Annexes

Graphique 1 : Taux de natalité et taux de mortalité en Ouzbékistan depuis 1897

Graphique 1 : Taux de natalité et taux de mortalité en Ouzbékistan depuis 1897

Sources : Uzbekskaâ SSR, Moscou, 1981 : pour la série 1970-1979, Demografičeskij ežegodnik SSSR, 1990 : pour la série 1980-1989, Demographic Yearbook 1991 : année 1990 et site internet : www.demoscope.ru pour la série 1991-2000.

Graphique 2 : Espérance de vie à la naissance en Ouzbékistan, en France et en Fédération de Russie

Graphique 2 : Espérance de vie à la naissance en Ouzbékistan, en France et en Fédération de Russie

Source : OMS Europe, Copenhague

Graphique 3 : Mortalité générale en Asie centrale et en Fédération de Russie

Graphique 3 : Mortalité générale en Asie centrale et en Fédération de Russie

Sources : Uzbekskaâ SSR, Moscou, 1981 : pour la série 1970-1979, Demografičeskij ežegodnik SSSR, 1990 : pour la série 1980-1989, Demographic Yearbook 1991 : année 1990 et site internet : www.demoscope.ru pour la série 1991-2000.

Graphique 4 : Mortalité infantile en Ouzbékistan selon les sources

Graphique 4 : Mortalité infantile en Ouzbékistan selon les sources

Graphique 5 : Tendances de la mortalité infantile q(l) et de la mortalité infanto-juvénile q(5) en Ouzbékistan, DHS 1996.

Graphique 5 : Tendances de la mortalité infantile q(l) et de la mortalité infanto-juvénile q(5) en Ouzbékistan, DHS 1996.

Diagramme 6 : Mortalité des jeunes enfants en Ouzbékistan, résultats de l'enquête UHES, Uzbekistan, 2002.

Diagramme 6 : Mortalité des jeunes enfants en Ouzbékistan, résultats de l'enquête UHES, Uzbekistan, 2002.

NN : Mortalité néonatale
PNN : Mortalité postnéonatale
1q0 : Mortalité infantile (0-1 an)
4q1 : Mortalité juvénile (1-4 ans)
5q0 : Mortalité infanto-juvénile (0-5 ans)

Graphique 7 : Ratio de mortalité maternelle en Ouzbékistan, en Fédération de Russie et en France

Graphique 7 : Ratio de mortalité maternelle en Ouzbékistan, en Fédération de Russie et en France

Source : Calculs effectués sur la base des données de l’OMS : World Healh Statistics.

65

Graphique 8 : Incidences de la tuberculose (1980-1998)

Graphique 8 : Incidences de la tuberculose (1980-1998)

Source : OMS, Europe, http ://hfadb.who.dk/hfa/

Graphique 9 : Tendances des incidences de la syphilis et de la gonorrhée entre 1995 et 1999 en Ouzbékistan

Graphique 9 : Tendances des incidences de la syphilis et de la gonorrhée entre 1995 et 1999 en Ouzbékistan

Sources : données issues du Ministère de la Santé ouzbek, du comité de la Statistique et des services épidémiologiques locaux. Données corrigées à partir des chiffres de population recalculés. (Données incomplètes pour l’année 1999 et 2000). * Les données sont celles qui figurent sur le graphique ci-dessous (OMS Europe). Le taux correspondant à l’année 2000 nous a aimablement été transmis par la représentation de l’OMS à Tachkent.

Graphique 10 : Incidences de la syphilis dans la CEI entre 1988 et 2000.

Graphique 10 : Incidences de la syphilis dans la CEI entre 1988 et 2000.

Source : OMS Europe, Copenhague.

Diagramme 11 : Nombre de médecins pour 100 000 habitants en Ouzbékistan

Diagramme 11 : Nombre de médecins pour 100 000 habitants en Ouzbékistan

Source : OMS Europe, Copenhague

Diagramme 12 : Nombre de médecins diplômés pour 100 000 habitants en Ouzbékistan

Diagramme 12 : Nombre de médecins diplômés pour 100 000 habitants en Ouzbékistan

Source : OMS Europe, Copenhague

Diagramme 13 : Nombre de lits pour 100 000 habitants en Ouzbékistan

Diagramme 13 : Nombre de lits pour 100 000 habitants en Ouzbékistan

Source : OMS Europe, Copenhague

Graphique 14 : Nouveaux cas reportés de VIH en Asie centrale pour 100 000 personnes

Graphique 14 : Nouveaux cas reportés de VIH en Asie centrale pour 100 000 personnes

Source : OMS, Europe, http ://hfadb.who.dk/hfa/

Diagramme 15 : Contribution relative des grands chapitres de cause de décès à l’augmentation relative de la mortalité entre 1990 et 1994 en Ouzbékistan (calculs effectués à partir des données de la WHS)

Diagramme 15 : Contribution relative des grands chapitres de cause de décès à l’augmentation relative de la mortalité entre 1990 et 1994 en Ouzbékistan (calculs effectués à partir des données de la WHS)

Graphique 16 : Évolution des dépenses publiques en Asie centrale, en pourcentage du PNB

Graphique 16 : Évolution des dépenses publiques en Asie centrale, en pourcentage du PNB

Sources : Banque Européenne pour la Reconstruction et le Développement, in McKEE & al., Health Care in Central Asia, p. 26.

Tableau 17 : Taux de croissance annuel moyen par habitant dans les républiques d’ex-URSS

  

1973-90

1990-98

PIB par

habitant 1998*

Arménie

-0,04

-7,33

3341

Azerbaïdjan

-0,29

-9,35

2135

Biélorussie

1,85

-3,71

5743

Estonie

1,27

-0,73

10118

Géorgie

1,48

-11,94

2737

Kazakhstan

-0,23

-5,09

4809

Kirghizstan

-0,18

-6,82

2042

Lettonie

1,39

-0,58

6216

Lituanie

0,73

-4,55

5918

Moldavie

0,85

-10,77

2497

Fédération de Russie

0,98

-6,53

4523

Tadjikistan

-1,84

-14,82

830

Turkménistan

-1,67

-8,88

1723

Ukraine

1,15

-10,24

2528

Ouzbékistan

-1,17

-3,32

3296

ex-URSS

0,74

-6,86

3893

* (en dollars internationaux de 1990)

Source : MADDISON A., L’économie mondiale, OCDE, 2001, p. 167.

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Notes

1 KERBLAY B., La Russie de Gorbatchev, Paris, La Manufacture, 1989, p. 167.

2 À titre d’exemple, la vaccination antirougéoleuse a perdu en Ouzbékistan 14 points entre 1988 et 1994, passant de 85 % à 71 %, et au Kazakhstan, de 95 % à 72 % perdant ainsi 23 points. Consulter www.unicef.org

3 MADDISON A., L’économie mondiale, une perspective millénaire, OCDE, 2001, p. 166.

4 Les dépenses consacrées à la défense et à l’espace représentaient à peu près 15 % du PIB dans les années 1970-1980, soit un pourcentage près de trois fois plus élevé qu’aux États-Unis et cinq fois plus élevé qu’en Europe de l’Ouest.

5 KAHN M., « Une remise en question du système de santé soviétique », Le courrier des Pays de l’Est, n° 326, Paris, La Documentation française, 1988, p. 25.

6 DHS : Demographic and Health Survey, enquête réalisée par Macro International et le ministère de la Santé d’Ouzbékistan en 1996. Cette enquête est basée sur un échantillon de 4 415 femmes de 15-49 ans. Les résultats de la dernière enquête, Uzbekistan Health Examination Survey (UHES) ont été présentés officiellement les 24 et 25 mai 2004 à Tachkent. L’échantillon de cette enquête comprend 5 463 femmes de 15-49 ans et 2 333 hommes de la même classe d’âge. Ces résultats feront l’objet d’une étude approfondie dans un prochain article. MICS : Multiple Indicator Cluster Survey, enquête réalisée par l’UNICEF en 2000.

7 En 1996, il y avait officiellement 48 cas de séropositifs en Ouzbékistan. Au 1er juin 2003, 2 534 cas de personnes infectées par le VIH étaient enregistrés (2 098 hommes et 437 femmes) dont plus de 60 % étaient des usagers de drogues injectables. Sur 2 098 cas, 1 306 étaient enregistrés dans la ville de Tachkent, 577 cas dans l’oblast’ de Tachkent, 104 dans celui de Samarcande, 97 cas dans celui de Surkhan-Daria, 93 cas dans celui de Ferghana. NIÂZMATOV B. N., HAKIMOV M. M., GIÂSOVA G. M., « Ob optimizacii profilaktičeskih meropriâtij i protivoèpidemičeskoj zaŝity naseleniâ ot Vič/spida » [De l’optimisation des mesures prophylactiques et de la défense anti-épidémique de la population du VIH/sida], O’zbekiston tibbiyot Jurnali, n° 5, 2003, pp. 8-9. Les traitements (trithérapies, etc.) ne sont pas disponibles en Ouzbékistan. Seul l’Interferon® et le Cycloferon® (antiviraux et immunomodulateurs qui stabilisent les lymphocytes T CD4) sont en vente dans quelques officines. Leur coût est élevé (5 000 soums les 5 ampoules, soit 5 USD) et leur prise sans aucun autre traitement associé est inefficace chez les personnes infectées par le VIH.

8 HOHMANN S., « Les toxicomanies en Ouzbékistan post-soviétique : exploration de dynamiques plurielles et gestion des risques », Revue d’études comparatives Est-Ouest, vol. 34, n° 1, 2003, pp. 167-196.

9 RAVIGLIONE M. C., RIEDER H. L., STYBLO K., KHOMENKO A. G., « Tuberculosis Trends in Eastern Europe and the Former USSR », Tubercle and Lung Disease, n° 75, 1994, pp. 400-416.

10 Voir HAMERS F. F, DOWNS A. M., « HIV in Central and Eastern Europe », The Lancet, February 18, 2003, p. 3 ; SEMAILLE C, ALIX J., DOWNS A. M., HAMERS F. F, « L’infection à VIH en Europe : une importante disparité d’Ouest en Est », BEH, n° 47, 2002, p. 238.

11 ROSEN G., A History of Public Health, Baltimore, The Johns Hopkins University Press, 1993, 535 p. ; MOULIN A.-M. (dir.), L’aventure de la vaccination, Paris, Fayard, 1996, 498 p.

12 Les premières mesures de santé publique ont été prises par les colons russes en 1872. Le Général von Kaufman instaure un poste de vaccinateur contre la variole [ospennij privivatel’]. Les jeunes Turkestanais étaient alors formés pour vacciner. Cf. CAVANAUGH M. C., Backwardness and biology : medicine and power in Russian and Soviet Central Asia, 1868-1934, Ph.D., Columbia University, 2001, p. 28 et seq.

13 ARNOLD D. Imperial medicine and Indigenous societies, Manchester University Press, 1988, pp. 7-8.

14 Rudolph Virchow (1821-1902) est l’une des figures les plus célèbres de l’histoire de la médecine au XIXe siècle, le fondateur de la pathologie cellulaire. Son œuvre révolutionnaire a renversé le vieil édifice de la théorie humorale qui dominait la médecine depuis plus de vingt siècles. CASTIGLIONI A., Histoire de la médecine, Paris, Payot, 1931, pp. 568-570 et ARNOLD D., op. cit., p. 18.

15 Ibid., p. 7.

16 DRULHE M., Santé et société,Paris, PUF, 1996, 390 p.

17 Leur action (hygiéniste, préventive, curative) va marquer le début de la médecine gratuite et égalitaire en même temps que le développement d’une pratique de santé publique s’attachant à lutter contre les épidémies et à surveiller les campagnes de vaccination, les écoles, les lieux de travail, la qualité de l’eau. Voir DEBONO L., RENAUD G., « La médecine des zemstvos », Santé publique, n° 12 (4), 2000, pp. 457-469.

18 SEMAŠKO N. A., « Social’naâ gigiena, eë suŝnost’, metody i značenie » [L’hygiène sociale, sa nature, ses méthodes et sa signification], Social’naâ gigiena, n° 1, 1922, p. 8.

19 GROSS SOLOMON S., « Social Hygiene in soviet medical education, 1922-1930 », Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, n° 45, 1990, pp. 607-643 ; « The limits of government patronage of science : social hygiene and the Soviet state, 1920-1930 », Social History of Medicine, n° 3 (3), 1990, pp. 405-435.

20 KRUG P. F., « The debate over the delivery of health care in rural Russia : the Moscow zemstvo, 1864-1878 », Bulletin of the History of Medicine, n° 50, 1976, pp. 226-241. Voir aussi ROSEN G., « Approaches to a concept of social medicine. A historical survey » in Backgrounds of social medicine, New-York, Milbank Memorial Fund, 1949, pp. 11-23.

21 LEKAREV L. G., « The international significance of Semashko », Santé publique, Bucarest, n° 18 (4), 1975, pp. 489-500 et GROSS SOLOMON S. « The limits of government … », op. cit.

22 PETROV B. D., « Z. P. Solov’ev – professor social-gigienist » [Z. P. Solov’ev, professeur et hygiéniste social], Sovetskoe zdravoohranenie, n° 1, 1976, pp. 62-66.

23 “Sanitariser” revenait en réalité à “soviétiser”. Pour plus de détails, Cavanaugh M. C., op. cit., p. 214.

24 PETROV B. D., « N. A. Semaško – osnovopoložnik sovetskogo zdravoohraneniâ » [N. A. Semaško, fondateur de la santé publique soviétique], Sovetskoe zdravoohranenie, n° 10, 1977, pp. 63-66.

25 ABDULLAEV I. K., « Iz istorii sozdaniâ osnov ohrany materinstva i detstva v Uzbekistane » [De l’histoire de la création des fondements de la protection de la maternité et de l’enfance en Ouzbékistan], Sovetskoe zdravoohranenie, n° 11, 1991, pp. 64-65 ; KADYROV A. A., « N. A. Semaško v Uzbekistane » [N. A. Semaško en Ouzbékistan], Sovetskoe zdravoohranenie, n° 1, 1984, pp. 49-50.

26 Pravda vostoka, 25 mars 1925.

27 KARASAEV A. L, REZNICKIJ Û. Û., « Razvitie sel’skogo zdravoohraneniâ Uzbekistana v pervoe 10-letie sovetskoj vlasti » [Le développement de la santé publique rurale en Ouzbékistan dans la première décennie du pouvoir soviétique], Sovetskoe zdravoohranenie, n° 24 (11), 1965, pp. 48-49.

28 ŠAMSIEV S. S., « Zaroždenie i razvitie detskogo zdravoohraneniâ v Uzbekistane » [Naissance et développement de la santé publique de l’enfant en Ouzbékistan], Pediatriâ, n° 51 (12), 1972, pp. 26-27.

29 En Asie centrale, les pratiques magico-mystiques coexistaient déjà avec une médecine hippocratique bien ancrée puisque la science médicale se développa de manière empirique dans la région dès l’époque sassanide (224-661 après J.C.). L’enseignement médical dans l’Empire abbasside (750-1258) était conçu sur le modèle de celui d’Alexandrie et d’Antioche, qui n’était que l’héritage nestorien de l’enseignement grec de l’école d’Edessa et de Nisibis, traduit au Ve siècle en syriaque. Cet apport considérable renforça l’influence de la médecine grecque et stimula une véritable effervescence intellectuelle et scientifique dans tout l’empire dont l’Asie centrale faisait partie. À partir du XIIIe siècle, les Mongols se convertirent à l’islam mais cette période, qui était guidée par les intérêts de l’État et les traditions nationales, a été propice à tous les amalgames religieux, laissant une place considérable à l’application de pratiques syncrétiques préislamiques. Les fondements de la médecine se sont donc développés et enrichis au contact de cultures et d’influences qui ponctuèrent l’histoire de la région, y faisant converger les savoirs médicaux occidentaux et orientaux (médecine chinoise fondée sur les notions d’énergie vitale circulante et d’opposition entre le yin et le yang) des plus grands noms de l’histoire de la médecine. Le tabibisme s’imprègne en grande partie de l’hippocratisme des médecines traditionnelles, qui attribuent la mauvaise santé à une vulnérabilité imputable à des déséquilibres internes de l’individu : la guérison complète n’est dès lors possible que moyennant le rétablissement de l’équilibre (crasis-grec et mizoj-ouzbek), avec l’aide des capacités d’autoguérison.

30 Sredneaziâtskij medicinskij žurnal, n° 3, 1926, p. 191.

31 Entretiens avec des tabibs, Tachkent, mai 2004.

32 Il s’agit là de quelques entretiens et observations réalisés par l’auteur en 1998 et 1999 auprès de femmes-mères dans le système de santé publique en Ouzbékistan (Ferghana, Tachkent et Termez) et en mai 2004 chez des tabibs à Tachkent.

33 Il ne s’agit pas ici de brosser un tableau exhaustif de la médecine traditionnelle en Ouzbékistan et de sa typologie, ce sujet faisant l’objet d’un travail de recherche en cours et dont les résultats ne sont pas encore disponibles.

34 CAVANAUGH M. C., op. cit., p. 196. Ces équipes étaient différentes des équipes mobiles chargées de lutter contre les épidémies en 1919-1920.

35 Il s’agit de six pages insérées dans un hebdomadaire, Kambaghal Dehqon. KADYROV A. A., Stanovlenie i razvitie sovetskogo zdravoohraneniâ v Uzbekistane [Établissement et développement de la santé publique soviétique en Ouzbékistan], Tachkent, Medicina, 1976, p. 73.

36 Ibid., pp. 33-37. La dracunculose, filaire de Médine ou ver de Guinée, est une parasitose très invalidante. Cf. GENTILINI M., DUFLO B., op. cit., p. 194. Plus de 20 % de la population de la région de Boukhara étaient infectés par la dracunculose. MUSABAEV I. K., NEVSKIJ M. V., « Osnovnye itogi borb’y s važnejšimi infekciâmi v Uzbekskoj SSR za 50 let sovetskoj vlasti » [Résultats fondamentaux de la lutte contre les principales infections dans la RSS ouzbèke dans les cinquante années du pouvoir soviétique], Žurnal mikrobiologii, èpidemiologii, immunobiologii, n° 44(11), 1967, p. 13.

37 Gross SOLOMON S., op. cit.

38 L’article 120 de la Première Constitution soviétique donne à tout citoyen le droit à l’assistance médicale complète et gratuite.

39 Pour plus de détails concernant l’aspect organisationnel du système de santé en Union soviétique, CADIOT F., La santé en URSS et en Russie, Strasbourg, Presses universitaires, 1999, pp. 21-71.

40 VITEK C. R., BOGATYREVA E. Y., WHARTON M., « Diphteria Surveillance and Control in the Former Soviet Union and the Newly Independant States », The Journal of Infectious Diseases, n° 181, 2000, pp. 23-26.

41 FIELD M. G., « The Soviet Legacy : the Past as Prologue », in MCKEE & al., Health Care in Central Asia, European Observatory on Health Care Systems, Open University Press, 2002, pp. 71-72.

42 LEWIN M., La grande mutation soviétique, Paris, La découverte, 1989, p. 21.

43 GORBATCHEV M., Perestroïka. Vues neuves sur notre pays et sur le monde, Paris, Flammarion, 1987, p. 22.

44 À l’époque soviétique, les frontières administratives n’avaient aucun effet sur la circulation des marchandises, mais depuis l’instauration de frontières internationales suite à la chute de l’Union, les échanges sont soumis aux postes douaniers et aux différentes unités monétaires. Les mesures protectionnistes imposant des quotas ou des interdictions à l’exportation, des taxes, des paiements en devises, etc. ont généré une chute brutale du PNB des États de la CEI. KERBLAY B., « La recomposition territoriale et structurelle de l’ex-URSS », L’Information géographique, 1994, n° 58, p. 186.

45 LEWIN M., Le siècle soviétique, Paris, Fayard / Le monde diplomatique, 2003, p. 459.

46 Voir l’enquête réalisée en 1992 par Alain BLUM & al., « La transition de fécondité en Ouzbékistan », Dossiers et Recherches, n° 44, Paris, INED, 1994.

47 RYAN M., « Infant mortality in the Soviet Union », British Medical Journal, vol. 296, 1987, p. 850.

48 En Ouzbékistan, les dépenses de santé publique sont passées de 5,9 % du PIB au début des années 1990 à 3,3 % en 1997 et à 2,6 % en 2001. Elles étaient les plus élevées de toute l’Asie centrale et déclinèrent de manière très régulière jusqu’en 1997. MCKEE M. & al., Health Care in Central Asia, op. cit., p. 211.

49 En 1998, il a été officiellement ajouté une année d’enseignement au cursus général qui s’étalait jusque-là sur six ans.

50 AVDEEV A., BLUM A., « La mortalité infantile dans les États issus de l’URSS » in MASUY-STROBANT G., GOURBIN C., BUEKEN P., Santé et mortalité des enfants en Europe. Inégalités sociales d’hier et d’aujourd’hui, Louvain-la-Neuve, Academia-Bruylant, L’Harmattan, 1996, p. 416.

51 Ibid., p. 418 et seq.

52 Ibid., pp. 426-427.

53 ANDERSON A. B., SILVER D. B., « Infant Mortality in the Soviet Union : Regional Differences and Measurement Issues », Population and Development Review, n° 4, 1986, pp. 705-738. Il semblerait que les décès situés lors de la période néonatale précoce aient été enregistrés comme des morts-nés dans certaines républiques comme celles d’Asie centrale. VELKOFF V. A., MILLER J. E., « Trends and differentials in infant mortality in the Soviet Union, 1970-90 : much is due to misreporting ? », Population Studies, Cambridge, n° 49 (2), 1995, p. 257.

54 AVDEEV A., BLUM A., « La mortalité infantile en Russie et en URSS », op. cit., p. 23.

55 AVDEEV A., BLUM A., « La mortalité infantile dans les États issus de l’URSS », op. cit., p. 421.

56 PETUHOV V., NIKOLAEV O., « Nekotorye sovremennye problemy ohrany zdorov’â detej » [Quelques problèmes contemporains concernant la protection de la santé des enfants], Moscou, 1981, pp. 37-40, cité in VELKOFF V. A., MILLER J. E., op. cit., p. 243.

57 Ibid., p. 244.

58 CARLSON E., BERNSTAM M. S., « Population and Resources under the Socialist Economic System », Resources, Environment, and Population. Present Knowledge, Future Options. Population and Development Review, vol. 16, Suppl. 1990, pp. 374-407.

59 Plus de 500 000 villages auraient été affectés pour toute l’Union soviétique. Ibid.

60 KERBLAY B., Du mir aux agrovilles, Paris, IES, coll. Cultures et sociétés de l’Est, n° 1,1985, p. 250.

61 CARLSON E., BERNSTAM M. S., « Neonatal and postneonatal components of Soviet infant mortality trends : A note on bureaucratic irrelevance », Hoover Institution Working Papers in International Studies, n° 9, 1988.

62 Les données officielles soviétiques, tendance recalculée par la division de la population des Nations-Unies (graphique 4) et les données de la Demographic and Health Survey conduite en Ouzbékistan en 1996, celles de la MICS de 2000 ainsi que celles de l’enquête UHES conduite en 2002 (graphiques 5 et 6). Pour les graphiques réalisés à partir de l’étude DHS, les calculs ont été effectués à partir des données de l’enquête DHS 1996, téléchargeables sur le site www.measuredhs.org

63 UHES 2002 – Uzbekistan Health Examination Survey, Ministry of Health of Uzbekistan & MACRO International, Calverton, Maryland, 2004, pp. 77-80.

64 Alors que l’on assiste à un ralentissement de ces effectifs dans la partie européenne de l’Union. AVDEEV A., BLUM A., « La mortalité infantile en Russie et en URSS », op. cit., p. 12.

65 Les slogans pour la protection de l’enfance sont omniprésents et les quotidiens ouzbeks consacrent systématiquement une demi ou un quart de page à l’enfance et à son bien-être, comme à l’époque soviétique.

66 Les principaux programmes sont les suivants : n° 46 du 15 février 2000 « Soglom avlod učun » ; n° 68 du 5 février 2001 « Mat’ i rebënok » ; n° 32 du 25 février 2002 « O dopolnitel’nih merah po ukrepleniû zdorov’â ženŝin i podrastaûŝego pokoleniâ » ; n° 242 du 5 juin 2002 « O merah po realizacii prioritetnyh napravlenij povyšeniâ medicinskoj kul’tury v sem’e, ukrepleniâ zdorov’â ženŝin, roždeniû i vospitaniû zdorovogo pokoleniâ », cités in KAMILOV A. L, AHMEDOVA D. I., ÂDGAROVA K. T., « Ohrana materinstva i detstva v respublike Uzbekistan : sostoânie i perspektivy » [La protection de la mère et de l’enfant dans la république d’Ouzbékistan], O’zbekiston tibbiyot jurnali, n° 6, 2003, p. 85.

67 Prikaz n° 500, « O reorganizacii raboty rodil’nyh kompleksov (otdelenij) po povyšeniû èffektivnosti perinatal’noj pomoŝi i profilaktike vnutribol’ničnyh infekcii » [Sur la réorganisation du travail des maternités en vue de l’augmentation de l’effectivité de l’aide périnatale et de la prévention des maladies nosocomiales], Tachkent, MinZdrav, 2004, 88 p.

68 Lorsqu’ils n’en ont pas les moyens, ils font appel aux membres de la mahalla et ceux-ci se cotisent pour payer les soins et le traitement du malade.

69 D’ailleurs, la part des maladies infectieuses témoigne très bien des problèmes d’approvisionnement et de la faiblesse de l’industrie pharmaceutique.

70 Le salaire moyen ouzbek s’élève en 1999 de 3 000 à 5 000 soums (soit 10 dollars sur le marché noir), en 2004 aux alentours de 10 0000 soums (la même valeur en dollars).

71 En Ouzbékistan comme au Kazakhstan, la mise en place du Programme élargi de Vaccination (PEV, lancé par l’OMS en 1975 et ayant pour objectif l’éradication des maladies infectieuses les plus meurtrières dans les pays en développement) a été décrétée en 1992 mais la politique de contre-indication (qui diffère les politiques de vaccination et de revaccination et annihile les effets de la première injection) limite la couverture vaccinale, surtout chez les nouveaux-nés lorsqu’ils grandissent dans une région endémique.

72 Ce système a d’ailleurs pu contrôler et endiguer une recrudescence de la diphté rie dans les années 1980. NIYAZMATOV B. L, ABIGALI S., GRABOWSKY M., VITEK C. R., « Diphteria epidemic in Uzbekistan, 1993-1996 », The Journal of Infectious Diseases, n° 181, 2000, pp. 104-109.

73 Avant 1992, le calendrier de vaccination était le même qu’à l’époque soviétique, requérant une première dose à l’âge de trois mois dans le cas de la diphtérie. En 1992, des révisions majeures du calendrier ont été opérées, abaissant l’âge de l’administration de la première dose du vaccin DTP à 2 mois et inaugurant un calendrier plus efficace avec les recommandations de l’OMS. Le calendrier de 1992 inclut quatre doses de DTP à 2, 3, 4 et 16 mois et des rappels à 7, 16-17, 26 et 46 ans.

74 WHO, Weekly Epidemiological Record, n° 71, 1996, pp. 245-246.

75 www.unicef.org/specialsession/about/sgreport-pdf/16_immunization_D7341Insert_french.pdf

76 ILKHAMOV F. A., JAKUBOWSKI E., HAJLOFF S., « Uzbekistan » in MCKEE & al, op. cit., p. 212.

77 HOHMANN S., « Famille, santé et développement en Ouzbékistan contemporain : une approche multidimensionnelle », mémoire de maîtrise, Paris, INALCO, 1997.

78 Créé en 1996, ce projet, qui regroupe 51 pays de la Région Europe telle que définie par l’OMS, a pour objectif de recueillir, d’analyser et de diffuser des données sur les cas de tuberculose déclarés dans la région. Le projet est conjointement piloté par le Centre Européen pour la Surveillance Épidémiologique du Sida (CESES) en France et la Royal Netherlands Tuberculosis Association (KNCV) aux Pays-Bas.

79 ANTOINE D., SCHWOEBEL V., VEEN J., RAVIGLIONE M., RIEDER H. L., « Surveillance de la tuberculose dans la Région Europe de l’OMS, 1995-1996 », Eurosurveillance, vol. 3, n° 11, 1998, p. 106.

80 HOHMANN S., « Famille, santé et développement… », mémoire cité. Les observations faites en 2004 dans les services de santé publique à Tachkent et les entretiens réalisés confirment ces problèmes de vétusté du matériel médical et d’accès aux traitements.

81 Pour plus de détails sur ces pathologies, la difficulté des dépistages et les problèmes générés par leurs résistances, MANDELL G. L., DOUGLAS R. G. Jr., BENNETT J. E., Principles and Practices of Infectious Diseases, New-York, Churchill Livingstone, 1990, pp. 1794-1807 (syphilis), 1613-1629 (gonorrhée) ; MCFALLS J. A., HARVEY-MCFALLS M., Disease and Fertility, Orlando, Academic Press Inc., 1984, pp. 319 et seq. (syphilis), pp. 274 et seq. (gonorrhée).

82 Mot d’origine arabe : “l’endroit où l’on pose ses affaires”. Communauté aussi bien sociale qu’administrative reconnue par le gouvernement. Réseau de socialisation et groupe de solidarité à vocation familiale ou clientéliste organisé regroupant un quartier. Une mahalla officielle, qui comprend entre 2 000 et 4 000 personnes, peut très bien se composer de plusieurs mahallas non officielles trop petites pour pouvoir être officialisées.

83 Auguste Wasserman (1866-1925) mit au point en 1906 le premier test réaginique capable de dépister la syphilis. Ce fut l’une des découvertes les plus importantes du début du XXe siècle. Ce test est resté un test de base, mais sa trop faible spécificité implique la nécessité d’effectuer d’autres tests pour confirmer la réaction sérologique (immunofluorescence indirecte ou FTA-ABS ; hémagglutination indirecte ou TPHA). GENTILINI M., DUFLO B., Médecine tropicale, Paris, Flammarion Médecine, 1986, pp. 554-555 et MCFALLS J. A., HARVEY-MCFALLS M., op. cit., pp. 342-343.

84 Informations aimablement transmises par la représentation de l’OMS à Tachkent, note non publiée datant de janvier 2002.

85 Les seuls moyens de contraception disponibles en Ouzbékistan sont l’avortement depuis 1920 (avec une interdiction entre 1936 et 1955) et le stérilet, massivement introduit au cours des années 1980. Ces méthodes anticonceptionnelles faisaient essentiellement l’objet d’une contraception d’arrêt (une fois la descendance souhaitée atteinte) et non pas d’espacement. BLUM A. & al., « La transition de fécondité en Ouzbékistan », op. cit.

86 Entretiens réalisés en mai 2004 à Tachkent au Centre périnatal de l’hôpital n° 1, service des consultations gynécologiques.

87 Ibid.

88 Notons à cet égard que la baisse récente des incidences de VIH/sida observée en Fédération de Russie (passant de 100 580 cas diagnostiqués en 2001 à 64 352 en 2002) est due en réalité à une baisse importante du nombre de cas déclarés des UDI (-53 %). Il n’est pas exclu que cette baisse soit due à un problème d’enregistrement et de dépistage dans certaines régions. Cependant, le nombre de cas attribués à une transmission hétérosexuelle a continué d’augmenter régulièrement (+31 %). Voir Surveillance du VIH/SIDA en Europe, n° 69, Rapport du 1er semestre 2003, p. 7.

89 À Navoï, en août 1999, une vingtaine de cas de peste ont été enregistrés officieusement et les autorités locales ont tenu à cacher cette épidémie en la présentant comme une intoxication alimentaire généralisée. Une partie de la région de Navoï a été interdite aux visiteurs. Le vecteur de cette épidémie aurait été une viande de chameau infectée par le bacille. Trois foyers de peste existent dans les districts de Kanimeh, Tomdi et Outchkoudouk.

90 The study on the restructuring of health and medical system in the republic of Uzbekistan, Japan international cooperation agency (JICA) & Ministry of health of Uzbekistan, Final Report, System Science Consultants Inc., décembre 2003.

91 RENTON A. M., BORISENKO K. K., « Epidemic syphilis in the newly independant states of the former Soviet Union », Rapid Science Ltd, 1998, pp. 53-56.

92 KERBLAY B., La Russie de Gorbatchev, op. cit., p. 22.

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Titre Graphique 1 : Taux de natalité et taux de mortalité en Ouzbékistan depuis 1897
Crédits Sources : Uzbekskaâ SSR, Moscou, 1981 : pour la série 1970-1979, Demografičeskij ežegodnik SSSR, 1990 : pour la série 1980-1989, Demographic Yearbook 1991 : année 1990 et site internet : www.demoscope.ru pour la série 1991-2000.
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Titre Graphique 2 : Espérance de vie à la naissance en Ouzbékistan, en France et en Fédération de Russie
Crédits Source : OMS Europe, Copenhague
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Titre Graphique 3 : Mortalité générale en Asie centrale et en Fédération de Russie
Crédits Sources : Uzbekskaâ SSR, Moscou, 1981 : pour la série 1970-1979, Demografičeskij ežegodnik SSSR, 1990 : pour la série 1980-1989, Demographic Yearbook 1991 : année 1990 et site internet : www.demoscope.ru pour la série 1991-2000.
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Titre Graphique 4 : Mortalité infantile en Ouzbékistan selon les sources
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Titre Graphique 5 : Tendances de la mortalité infantile q(l) et de la mortalité infanto-juvénile q(5) en Ouzbékistan, DHS 1996.
URL http://asiecentrale.revues.org/docannexe/image/327/img-5.jpg
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Titre Diagramme 6 : Mortalité des jeunes enfants en Ouzbékistan, résultats de l'enquête UHES, Uzbekistan, 2002.
Légende NN : Mortalité néonatalePNN : Mortalité postnéonatale1q0 : Mortalité infantile (0-1 an)4q1 : Mortalité juvénile (1-4 ans)5q0 : Mortalité infanto-juvénile (0-5 ans)
URL http://asiecentrale.revues.org/docannexe/image/327/img-6.jpg
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Titre Graphique 7 : Ratio de mortalité maternelle en Ouzbékistan, en Fédération de Russie et en France
Crédits Source : Calculs effectués sur la base des données de l’OMS : World Healh Statistics.
URL http://asiecentrale.revues.org/docannexe/image/327/img-7.jpg
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Titre Graphique 8 : Incidences de la tuberculose (1980-1998)
Crédits Source : OMS, Europe, http ://hfadb.who.dk/hfa/
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Titre Graphique 9 : Tendances des incidences de la syphilis et de la gonorrhée entre 1995 et 1999 en Ouzbékistan
Crédits Sources : données issues du Ministère de la Santé ouzbek, du comité de la Statistique et des services épidémiologiques locaux. Données corrigées à partir des chiffres de population recalculés. (Données incomplètes pour l’année 1999 et 2000). * Les données sont celles qui figurent sur le graphique ci-dessous (OMS Europe). Le taux correspondant à l’année 2000 nous a aimablement été transmis par la représentation de l’OMS à Tachkent.
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Titre Graphique 10 : Incidences de la syphilis dans la CEI entre 1988 et 2000.
Crédits Source : OMS Europe, Copenhague.
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Titre Diagramme 11 : Nombre de médecins pour 100 000 habitants en Ouzbékistan
Crédits Source : OMS Europe, Copenhague
URL http://asiecentrale.revues.org/docannexe/image/327/img-11.jpg
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Titre Diagramme 12 : Nombre de médecins diplômés pour 100 000 habitants en Ouzbékistan
Crédits Source : OMS Europe, Copenhague
URL http://asiecentrale.revues.org/docannexe/image/327/img-12.jpg
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Titre Diagramme 13 : Nombre de lits pour 100 000 habitants en Ouzbékistan
Crédits Source : OMS Europe, Copenhague
URL http://asiecentrale.revues.org/docannexe/image/327/img-13.jpg
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Titre Graphique 14 : Nouveaux cas reportés de VIH en Asie centrale pour 100 000 personnes
Crédits Source : OMS, Europe, http ://hfadb.who.dk/hfa/
URL http://asiecentrale.revues.org/docannexe/image/327/img-14.jpg
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Titre Diagramme 15 : Contribution relative des grands chapitres de cause de décès à l’augmentation relative de la mortalité entre 1990 et 1994 en Ouzbékistan (calculs effectués à partir des données de la WHS)
URL http://asiecentrale.revues.org/docannexe/image/327/img-15.jpg
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Titre Graphique 16 : Évolution des dépenses publiques en Asie centrale, en pourcentage du PNB
Crédits Sources : Banque Européenne pour la Reconstruction et le Développement, in McKEE & al., Health Care in Central Asia, p. 26.
URL http://asiecentrale.revues.org/docannexe/image/327/img-16.jpg
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Pour citer cet article

Référence papier

Sophie Hohmann, « Santé publique en Ouzbékistan contemporain : continuités soviétiques et limites des processus engagés », Cahiers d’Asie centrale, 13/14 | 2004, 121-161.

Référence électronique

Sophie Hohmann, « Santé publique en Ouzbékistan contemporain : continuités soviétiques et limites des processus engagés », Cahiers d’Asie centrale [En ligne], 13/14 | 2004, mis en ligne le 23 avril 2009, consulté le 29 mai 2017. URL : http://asiecentrale.revues.org/327

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Auteur

Sophie Hohmann

EHESS, INED. so_hohmann@hotmail.com

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